今年60岁的王大爷日前在家中清洗海虾，右手食指不小心被虾头划破了。王大爷当时也没在意，只用水简单冲洗了一下伤口。没想到当天晚上，王大爷突发高烧，双手开始明显肿胀发黑，当王大爷到达医院就诊时，食指已经开始溃烂流脓，双手肿得像两块大黑馒头，经医院确认为创伤弧菌脓毒症，并于次日凌晨进行了紧急截肢手术。

何为创伤弧菌脓毒症呢？

创伤弧菌脓毒症是由创伤弧菌(vibrio vulnificus)感染导致的急重症，起病急、进展凶猛，救治困难，约50％～70％的患者在48 h内死于脓毒性休克及多脏器功能衰竭。

易感人群包括慢性肝病(肝硬化、酒精性肝病等)、长期嗜酒、血色病、免疫功能低下患者。

有这些基础疾病的患者感染创伤弧菌的危险性高80倍，病死率高200倍，有慢性肝病患者的病死率为56～63％，而无肝病患者病死率仅23～30％。

创伤弧菌感染率为何呈逐年上升趋势？

近年来，随着全球气候变暖，海水温度升高，而且人们生活水平的提高，新鲜海产品的远距离销售，进食海鲜的人群较大，内陆地区的创伤弧菌感染率也呈逐年上升趋势。

该如何预防呢？

因创伤弧菌脓毒症具有高度致死性，故而对该病的预防非常重要。特别是患有慢性肝病的易感人群要格外注意：

l  勿生食海鲜

l  勿带伤接触海水

l  须戴防护清洗海鲜产品

创伤弧菌脓毒症散发少见，多数临床医师对该病的诊治缺乏相应的经验，由此造成延误诊治的案例时有发生。为进一步规范创伤弧菌脓毒症的诊疗，提高患者救治成功率，《创伤弧菌脓毒症诊疗方案(2018)专家共识》于2018年6月发布于中华急诊医学杂志。

何为创伤弧菌？

1.         创伤弧菌为革兰阴性杆菌，隶属于弧菌属

2.         嗜盐，自然生长在温暖海水中，需氧和厌氧均能生长

3.         常寄生在贝壳类的海洋生物中(如牡蛎，蚌等)

创伤弧菌感染的发病特点？

发病多在3-11月间，尤其夏季、海面水温在23～29~C为发病高峰，少数病例也可见于寒冷水域。人们常因生食带菌海产品和肢体破损创口接触带菌海水等而感染发病，近年创口感染创伤弧菌的病例明显增加。易感人群包括慢性肝病(肝硬化、酒精性肝病等)、长期嗜酒、血色病、免疫功能低下患者，男性明显多于女性。绝大多数病例发生在暴露后7-14d之内。 

创伤弧菌感染临床症状？

创伤弧菌感染患者常见临床表现为发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等消化道症状，肢体感染病变可累及四肢，下肢多见，一般可见受累肢体肿胀、疼痛，发红继而出现蜂窝织炎、瘀斑、大疱性皮肤损害、坏死性筋膜炎、感染性休克、急性肝肾功能衰竭、呼吸困难等。

创伤弧菌感染主要表现有三种临床亚型，包括原发性脓毒症(43.1％ )、创伤感染(45.9％ )和胃肠炎(5％ )

如何早期识别？

创伤弧菌脓毒症患者常以发烧和肢体红肿疼痛就医，很多医护人员对该病没有足够的经验，容易延误诊断。分诊医生和护士在接诊疑似肢体感染的患者，应掌握快速获取关键信息的技巧，可帮助早期识别出危及生命的肢体感染患者。分诊过程中可应用预检分诊RiCH评分表：①快速进展的肢体病损②低血压③既往慢性肝病、嗜酒或免疫功能不全病史。评分≥2,应视为重症患者，需分诊至抢救室救治。

新型标志物-肝素结合蛋白HBP

一项纳入759例来自瑞典、加拿大和美国7个不同急诊科的国际多中心临床试验研究发现：在急诊科患者中，HBP是脓毒症相关器官功能障碍的早期预测指标，并可作为72h内疾病进展至脓毒症的一个强大预测因子。在脓毒症发生前10.5小时（中位数），大部份患者出现HBP浓度增加。

HBP检测已经进人《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》

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脓毒症早期综合救治

创伤弧菌脓毒症临床诊断一经成立，应遵从脓毒症及脓毒性休克国际指南(2016)推荐意见开展抢救。

1.         初始液体复苏

2.         抗菌药物的选择：在诊断成立1 h内尽快静脉使用敏感抗菌药物治疗。早年的药敏实验提示，创伤弧菌对各种抗生素均敏感，美国CDC推荐以三代头孢菌素联合四环素类药物作为治疗创伤弧菌感染的推荐方案。研究表明，创伤弧菌脓毒症治疗应遵循早期，联合，足量的用药原则，感染中晚期或严重感染时四环素类药物、泰能疗效较差，而以三代头孢菌素联合喹诺酮类药物治疗效果最佳。

3.         感染灶的处理：及早外科干预有助于改善预后，相应经验的外科医师应尽快前往现场评估是否需要急诊手术处理感染灶。

4.         重症监护室综合救治

患者经抢救室多学科协作初步处理后，需尽早入住EICU或ICU继续进一步综合救治。积极实施无创、有创血流动力学监测(如超声、PiCCO等)，实现精细液体管理与复苏。继续抗感染治疗、支持对症维持脏器功能。若患者合并急性肺损伤或ARDS，应及早予无创正压通气或有创呼吸机辅助治疗。监测患者凝血系统及脏器功能，防治DIC，MODS等。对于具有多脏器功能不全倾向患者可行连续性血液净化(CBP)治疗，可通过循环对流和吸附作用清除部分炎症介质，改善患者预后。同时严密观察创面，每24 h更换创面敷料并重新评估，必要时及时再次清创。5～7 d后待病情稍平稳后(如休克、ARDS、急性肾功能衰竭等纠正)可转入烧伤专科病房，进一一步清创联合自体皮移植修复创面及功能重建。对于病情严重者，尤其是血清肌酸激酶(CK)明显升高，肌肉坏死严重者，择期截肢治疗。

参考文献：

1、Linder A，Ryan Arnold，John H. Boyd，et alHeparin-Binding Protein Measurement Improvesthe Prediction of Severe Infection With OrganDysfunction in the Emergency Department [J]．Critical Care Medicine，2015，39(4)：1-9．

2、洪广亮，卢才教，赵光举，郭海雷，陈隆望，李萌芳，吴斌，卢中秋. 创伤弧菌脓毒症诊疗方案(2018) [J].中华急诊医学杂志，2018,27(6):594-598.