新组建不久的国家医保局，受到了社会的密切关注。刚刚履行的国家医疗保障局局长胡静林，也将首访地定在了三明。胡静林充分肯定了福建省医改工作取得的成效，指出福建省委、省政府坚持以人民健康为中心，高度重视医改工作，加强顶层设计，着力体制机制改革，大胆创新、勇于突破，为全国医改提供了借鉴，尤其在医保体制改革方面提供了可复制推广的福建模式。

三明医改可谓众说纷纭，纵观三明医改经验为高层肯定，引起社会各界高度关注，有哪些成功的经验值得学习。

一是，突破部门壁垒职能整合。面对“九龙治水”，突破部门壁垒，把医保资金统一纳入财政部门统管，提高了医保基金的管理效率，减少了管理成本。

二是，发挥药品二次议价战略购买作用。面对药品统一招标不允许二次议价，突破政策瓶颈，发挥战略性购买作用，挤压了药品虚高定价，减轻了药品成本。

三是，薪酬制度改革配套。院长采取综合目标管理责任制，医生实行年薪制，充分调动了关键人员的积极性。绩效激励采取工分值与医务性收入挂钩，提高了医疗服务能力。

四是，腾笼换鸟提升医疗服务价格。通过挤压药品耗材水分，为调整医疗服务价格腾出了空间。

五是，保证了医保基金风险可控。通过一系列改革，保证了医保基金风险可控，满足了老百姓的基本医疗需求。

不只是中国，各国医改面对的一个共同问题是“医疗服务由谁提供”和“医疗经费由谁承担”。前者包括一国的基本医疗体制和医疗服务机构；后者涉及一国的医疗经费筹集和资金支付。由此，形成了全球不同类型的医疗卫生模式和医疗保险制度。医改过程就是这些模式自我完善、自我修正、相互学习、逐步趋同的过程。

医改是一个世界性难题。无论是发达国家还是发展中国家，医改首先是一个政策难题，需要在多重政策目标之间艰难取舍、形成共识；医改也是一个实践难题，由于医疗市场存在着严重的信息不对称而引起市场失灵，医改就是要在政府与市场、公平与效率之间寻找均衡；医革还是一个理论难题，由于医疗卫生体系的专业性和特殊性，研究者必须理清医疗、医保和医药部门及其相互之间的关系，在庞大而复杂的现象背后发现内在逻辑。英国医疗筹资主要来自政府的税收收入。德国实行双重的筹资制度，医院建设费用由地方政府预算基金投资，既包括公立医院也包括私立医院；医院运行费用则由医疗保险基金支付和患者自付。美国医疗筹资源于私人医疗保险体系和社会医疗保险体系。

医疗卫生模式的国际比较

（一）全民医疗服务模式

英国是全民医疗服务模式的代表性国家，主要由三级医疗服务机构组成，即基本护理机构、地区医院和中央医疗服务机构。

英国医疗保险体系的筹资来源：一是公共资金筹集，主要包括政府税收、社会保险缴费以及全民医疗服务信托基金等。二是商业保险性质的医保资金，即政府通过税收优惠等政策措施，鼓励有需求的个人购买商业保险，由商业保险公司直接向投保人就诊的医疗服务机构付费。三是个人自费支付渠道，主要指医疗费中需要个人承担的自费部分，以及超出医保服务范围的特殊医疗服务，由个人直接向医疗机构支付。

需要强调的是，英国国家卫生医疗服务体系主要通过全科医生和公立医院提供医疗服务。全科医生所开的诊所是私人医疗机构，政府通过合同的方式采购其所提供的医疗服务，并根据其就诊人数和工作量发放经费。

（二）社会医疗保险模式

德国社会医疗保险制度

社会医疗保险制度最早产生于德国，到目前为止，社会医疗保险制度已经覆盖了德国90%的人口，商业保险占比仅为9%。德国社会医疗保险主要是由法定医疗保险与私人医疗保险两大系统组成，社会公众可以在两者之间进行选择；也可以在参加法定医疗保险的基础上，再参加私人保险所提供的补充医疗保险。

德国医保资金的主要来源：一是社会医疗保险机构的保费收入，约占医保总收入的50%。二是政府财政补贴，政府规定退休教师、大学教授、公务员以及其他的永久性公共雇员不必参加社会医疗保险，由政府补贴50%以上的医保费用。三是商业医疗保险保费收入，居民自愿参保，作为社会医疗保险的补充。四是患者自费部分，主要指医疗费中需要个人承担的自费部分，以及超出医保范围的特殊医疗服务，由个人直接向治疗机构支付。

日本的医疗保险制度

日本社会医疗保险制度历史悠久，主要分为“职工医疗保险”和“国民健康保险”两部分。“职工医疗保险”包括产业工人、政府机关工作人员、公共事业人员等在职职工及家属。“国民健康保险”包括农民和自由职业者，以及各类职业的退休人员。

日本医疗保险费主要由国家、企业和个人共同负担。就个人和企业看，工薪收入者每月缴纳医疗保险费率约为其工资收入的8.2%，其中企业与个人各负担一半。个人所缴纳部分，由企业从工人工资中代扣，并由企业直接交到医疗保险机构。不同险种的保险费率存在一定差别，企业与个人分别负担50%。在个人和企业缴纳基础上，政府再给予一定补贴。

（三）储蓄型医疗保险模式

新加坡是储蓄型医疗保险模式的典型。新加坡的储蓄型医疗保险制度主要包括三大计划，即“全民保健储蓄计划”、“健保双全计划”和“保健基金计划”。并且以“全民保健储蓄计划”为主体，以“健保双全计划”和“保健基金计划”为补充。

新加坡实行公立与私人相结合的医疗服务体系。公立医疗机构包括联合诊所和公立医院，私立机构包括私人诊所和私人医院。初级卫生保健主要由私人诊所（主要是全科医生）和联合诊所提供；住院服务主要由公立医院和私人医院提供。私人诊所承担了80%的初级保健服务，联合诊所承担20%；住院服务中的80%由公立医院提供，20%由私立医院提供。

（四）商业健康保险模式

实行商业健康保险制度的典型国家是美国。美国医疗服务主要由家庭医生和各种类型的医院提供。医院可分以为私立营利性、私立非营利性和政府公立三种。其中，私立非营利性医院占全国医院总数的一半以上。

美国医保体系由商业健康保险和社会医疗保险组成。商业健康保险是美国医保体系的主体，大约有1000多家商业医疗保险公司，覆盖了美国80%人口。商业健康保险公司分为两类：一是享受税收优惠待遇的非营利性公司，主要由医生和医院联合会发起成立，向投保者即患者提供门诊和住院服务；二是营利性公司，向个人或团体提供住院医疗保险，承担费用较高的医疗项目。在商业健康保险体系中，保险公司分别与医疗机构或私人诊所、医生和患者签约，由保险公司来管理医疗机构、医生和患者。医生负责治疗，医疗机构提供场所和设备，患者在得到治疗后，由保险公司审核医疗费用并进行结算。美国商业保险也有类似全科医生的“守门人”制度，即保险公司为患者制定初级诊治医生名单，由其负责患者的日常治疗，只有在指定初诊医生介绍下患者才能转入专科诊疗，否则保险公司拒付保费。

美国的社会医疗保险分为四个部分：一是老人健康保险（Medicare），即政府为65岁以上老人提供医疗费减免；二是贫困者医疗援助（Medicaid），即政府为穷人或残疾人等无力支付医疗费用的人提供免费医疗；三是儿童健康保险（SCHIP）；四是军人与少数民族医疗保险，即政府向现役军人、退伍军人及其家属提供特别医疗保障。

除了这四种医疗卫生模式外，还有一些混合型模式，比如，一些东欧国家选择了国家医疗保障与社会保险相结合的方式，医疗保障资金由国家税收，以及雇主和雇员共同承担；医疗服务由公立医疗机构和私立医疗机构共同提供。

各国医保体系逐步趋同

一是政府与市场相结合，走向多元化的医疗服务体系。中国政府提出要在2020年建立起全民医疗保障体系，不仅意味着高水平的全民覆盖，更是医疗公平和政府责任的体现。美国商业医疗保险逐步向“管理式医疗保险制度”转型，“管理式医疗保险制度”是医疗服务的付费者（医疗保险机构）参与监督医疗服务部门，医疗保险机构与医疗服务部门共享利益、共担风险、共同控制不当医疗费用支出。

二是强制保险与自愿保险相结合，建立更加灵活有效的医疗筹资机制。英国以税收形式征缴医疗费用，德国和日本以立法形式强制缴纳社会医疗保险，新加坡推行强制性储蓄保险，美国对商业健康保险实行强制性参保规定。与此同时，近年来各国自愿性大病统筹保险和商业性健康保险快速发展，社会公众积极参加各种补充性医疗保险，以满足个性化和多样化的医疗服务需求。

三是基本医疗服务与非基本医疗服务相结合，坚持政府为主导的基本医疗服务制度。在基本医疗服务领域，强调公平优先理念，坚持社会正义原则，落实政府责任，维护基本医疗卫生事业的公益性。在非基本医疗卫生服务领域，充分发挥市场力量，积极发展商业健康保险和私立医疗机构。