分级诊疗是当下医改的“主旋律”，而且已经开始从“说”落实到“做”。那么分级诊疗究竟应该怎么做？今年2月份以来，国家卫计委先后引发了有关冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病、慢阻肺、乳腺癌、甲状腺癌以及糖尿病视网膜病变的分级诊疗技术服务方案。

在这个四个方案中，除了各式各样的技术标准之外，还应该重视的是，方案中包含了两大类的分级诊疗服务流程图。而且看起来，这些图都是工作人员用word一点一点“手绘”出来的，值得好好看看。

冠心病和脑血管病、慢阻肺、乳腺癌和甲状腺癌这三个方案中都包含了同样一张基础流程图和各自的路径图，而糖尿病视网膜病变的则只有一张具体路径的流程图。接下来我们来一起看看这两张图的样子。

图一：心脑血管病、慢阻肺、乳腺癌和甲状腺癌服务流程

先来看下三类疾病的简要情况：

根据《中国心血管报告2014》数据显示，中国心血管病患病率处于持续上升阶段。目前，估计全国有心血管病患者2.9亿，其中卒中患者至少700万，心肌梗死患者250万。

根据国家卫生计生委2015年发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》，我国40岁及以上人群慢阻肺的患病率约为9.9%。

《中国乳腺疾病调查报告》显示，2003年至2009年我国城市乳腺癌的死亡率增长了38.9%，其中有84%的乳腺癌患者不重视早期检查和治疗，延误了治疗时机。 2010年全国有甲状腺结节患者约2.5亿人，其中甲状腺癌患者约1250万左右。

但这三类疾病都有一个共同的特点，就是早发现、早诊断、早治疗对结果的影响非常大，以及病程都比较长，需要长期的疾病管理。比如早期乳腺癌患者的5年生存率可达90%，而晚期乳腺癌则不足40%；再比如像慢阻肺就需要长期治疗和管理。

由此，我们就可以看到，基层医疗机构在早期人群教育、患者疾病管理、及早预防发现方面承担着非常重要的作用。详细如下图：

从这张分级诊疗流程图当中，我们大致可以总结出这么两个方面的信息：

①一个完整的分级诊疗需要这么几类人参与：全科医生、专科医生、健康管理人员（包括教育、随访等）；②完成分级诊疗的流程，需要多次的信息收集和传递，包括在不同的人员、不同的医疗机构之间。

依据这个基础的流程图，国家卫计委又针对签署四类疾病制定了具体的路径：

冠心病

脑血管病

慢阻肺

乳腺癌

甲状腺癌

图二：糖尿病视网膜病变（DR）服务流程图

循证医学研究证明，高血糖、高血压、高血脂及糖尿病病程是糖尿病视网膜病变发生的重要危险因素。因此,严格控制血糖、血脂、血压等多种危险因素，同时进行眼底筛查,可显著降低糖尿病患者发生糖尿病视网膜病变的危险性;对早期糖尿病视网膜病变患者采取有效的干预措施,可显著降低糖尿病视网膜病变致盲率。

根据国际糖尿病联盟统计结果显示，截至2015年，我国糖尿病患者约1.1亿人，按此推算我国糖尿病视网膜病变患者约2700万人。

部分糖尿病视网膜病变的流行病学结果显示：50%以上糖尿病患者未被告知应定期眼底检查。近70%的糖尿病患者未接受规范的眼科治疗，约90%具有激光治疗指征的糖尿病视网膜病变未治疗。在应接受激光治疗的患者中仅有20%接受了规范的激光治疗。

对于糖尿病视网膜病变来讲，除了对三高的风险因素进行控制外，最关的环节就是有效的眼底筛查。但问题就在于我国87%的糖尿病患者就诊于县级及以下医疗机构。但是糖尿病视网膜病变的基本诊疗措施和适宜技术却在三级医疗机构实施。

由此看来，让基层医疗机构具备筛查意识、筛查能力，其实是糖尿病视网膜病变早发现、早治疗的关键。应该说前述的图一是整个分级诊疗服务流程的基础，但对糖尿病视网膜病变来讲，前期管理、后期随访上可能要求不是那么高，而筛查、诊治则是最核心的两个环节。具体如下图：

另外，现在不少技术公司都在尝试用人工智能的方式来进行糖尿病视网膜病变的筛查，毕竟眼科的医生数量有限。Google就在做这方面类似的尝试。

总体而言，从分级诊疗具体的操作流程来看，对基层提出了非常高的要求。这些要求既包括能够早期识别、发现、分类的意识和能力，也包括长期照护、管理、随访的投入。然而，整个过程中除了医生的环节不可替代外，大部分内容实际上都可以通过技术手段来实现。这为AI提供了发挥作用的空间。