专家介绍

刘玲玲 教授

山东省立医院 急诊检验科主任

脓毒症：全球健康隐忧，早诊早治刻不容缓

脓毒症是感染引起宿主反应失调的一种综合征，与细菌、病毒等病原体相关^[1]。每年全球约有4700-5000万人罹患脓毒症，其中1100万人死亡，而幸存者仍面临后遗症的困扰^[2]。我国脓毒症现状同样不容乐观，年发生率为每10万人667例^[3]。抗感染治疗延迟增加脓毒症患者死亡风险(图1)^[4]，因此，早诊早治对于挽救患者生命至关重要。

降钙素原(PCT)：新兴标志物助力精准医疗

PCT作为一种极具潜力的生物标志物，逐渐走进医学界的视野。PCT是降钙素的前体物质，由114~116个氨基酸组成，是一种无激素活性糖蛋白，主要由神经内分泌细胞(包括甲状腺、肺和胰腺组织细胞)表达^[5]。PCT的敏感性与特异性高于其他炎症反应因子，在一项诊断革兰氏阴性细菌感染的研究中，PCT曲线下面积为0.974，敏感性96.8%，特异性93.5%，而C反应蛋白(CRP)和白细胞介素-6(IL-6)的相应指标则略逊一筹^[6](图2)。需要注意的是，尽管PCT对细菌感染的诊断具有较高的特异性，但一些非感染因素同样会影响PCT，因此临床诊断必须谨慎结合病史、体格检查和微生物评估等全面阐释试验结果^[5]。

PCT的检测方法包括放免法，免疫荧光法和免疫化学发光法等^[7]。免疫化学发光法作为临床常用的检测方法之一，运用双单克隆抗体，一个抗体为降钙素抗体，另一个为抗钙素抗体，分别结合到PCT分子的降钙素和抗钙素部位。该法操作简便，特异性强，敏感性高，测定的低限值为0.1ng/mL，2h可以出结果^[8]。

PCT助力脓毒症辅助诊断，灵敏度与特异度的完美结合

美国重症医学会和美国感染病学会推荐将PCT作为脓毒症的辅助诊断工具^[9]。脓毒症患者PCT的诊断界值为超过0.5ng/ml，严重脓毒症和脓毒性休克患PCT质量浓度波动在5~500 ng/m之间^[10]。PCT在辅助脓毒症的诊断方面发挥着重要作用，一项荟萃分析纳入3244例患者，结果显示PCT早期识别脓毒症的灵敏度为0.77，特异度为0.79，ROC曲线下面积为0.85(图3)^[11]。

PCT助力抗菌药物管理的新策略

抗菌药物合理应用仍是重要话题，中国抗菌药物管理和细菌耐药现状报告指出需持续做好抗菌药物临床应用管理的策略^[12]。PCT已被广泛应用于细菌感染性疾病诊断和治疗的重要参考指标，PCT在下呼吸道感染和重症监护病房(ICU)重症感染患者抗菌药物治疗疗程中的指导价值逐渐被认可^[13]。共识推荐PCT作为抗菌药物管理的有用工具之一^[13]，当PCT从峰值下降>80%和/或低于临界值时，被视为解决疾病的有力指标，若患者临床稳定，建议尽早停用抗生素。不过，PCT的临界值和算法需要根据患者严重程度和临床风险进行调整，确保有效安全使用，并且需要进行培训和持续反馈，以培养对PCT算法的信任，并提高依从性^[14]。

PCT指导抗生素治疗脓毒症—卫生经济学视角下的临床价值

PCT在脓毒症管理中的成本效益：国外视角

1. 减少住院时间：PCT连续监测减少严重脓毒症和脓毒性休克患者平均ICU停留时间和住院时间(图4)^[15]。

2. 缩短疗程、降低死亡率：在ICU的抗生素治疗中，PCT指导能够缩短抗菌疗程、减少每日剂量降低死亡率(图5)^[16]。

3. 节省抗生素管理成本：真实世界成本效益分析显示，PCT决策算法可助力节省抗生素管理成本。对于脓毒症患者，采用PCT决策算法进行的医疗保健可缩短住院时间，减少抗生素使用量，减少机械通气天数，并减少艰难梭菌和抗生素耐药患者的数量。PCT指导的医疗服务平均可为每位脓毒症患者节省25611美元，为下呼吸道感染患者节省3630美元^[17]。

PCT在脓毒症管理中的成本效益：中国视角

在中国PCT指导抗生素治疗的卫生经济学价值同样值得关注。随着按疾病诊断相关分组(DRG)和按照病种分值付费(DIP)支付方式改革工作在全国范围内逐步推广并正式实行，如何科学降低住院费用，加强成本精细化管控，成为医院管理者关注的问题。而目前少有基于中国临床环境的卫生经济学研究，对PCT指导抗生素治疗的经济性进行分析。基于中国医疗环境评估使用PCT指导治疗脓毒症的经济性，为促进医院抗菌药物合理化使用和成本精细化管理提供经济学证据至关重要^[18]。

1. 减少医疗资源使用：与常规治疗相比，PCT指导治疗减少总住院时间、ICU住院时间、抗生素治疗天数、机械通气天数和抗生素耐药率(表1)^[18-21]。

2. 节省医疗成本：直接医疗成本包括抗菌药物费用，住院费用，因感染耐药菌增加的费用，机械通气及各项检查检验费用等。而与常规治疗相比，使用PCT指导治疗每年可为医院在治疗脓毒症中节省2553840元(表2)^[18]。

总结

PCT作为一种新型指标已被广泛应用于临床，与其他传统标志物相比，其有更广泛的前景。PCT可作为脓毒症或脓毒性休克早期诊断的血清标志物之一，并较传统的血清标志物灵敏度高、特异性好。动态监测血浆PCT浓度的变化，准确反映感染的存在，并对指导脓毒症的抗生素治疗有重要意义。动态监测PCT可使抗生素疗程明显缩短，有利于改善病情和预后，避免抗生素滥用，减少抗生素耐药性及相关不良反应的发生。通过动态监测PCT水平可评估病情，减少住院时间，降低医疗费用，减轻经济负担^[22]。 

参考文献：

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