2025 年 1 月 1 日起，医保基金结算改革新模式正式在多地启动，其中安徽省和海南省的改革举措成效显著，为缓解医疗机构资金压力、提高医保基金使用效率带来了新的突破。

安徽省：创新机制，实现高效结算

“T+n”变成“T+1”

过去，医保基金对医疗机构结算一直是“后付制”，即：参保患者出院时只缴纳个人自付费用，医保报销部分需要当月进行逐笔汇总，于次月15日前向医保经办机构申请支付；医保经办机构受理后，再在30个工作日内完成审核、拨付等流程。这种基金拨付方式存在滞后性，一笔医保应付费用，自患者出院后一般需要60天才能到医院账户上。如遇到异常结算需要沟通复议等情况，有时需要更长时间才能到账，不利于医院资金流转。

刀刃向内改流程

数据加持强赋能

安徽省医保住院费用日均结算3.4万人次左右。面对海量数据，靠传统的人工收集、汇总、拨付方式，根本无法实现即时结算。想要即时结算全自动、无感化，必须依靠信息化支撑和大数据加持。

一是改造医保信息平台内部关联子系统，实现医保结算业务、智能监管、业务财务一体化、运行监测等系统无缝互通和即时结算涉及的全流程功能拓展。

二是优化医保信息平台与医院HIS系统现行数据交互接口和字典。患者在医院窗口完成出院结算时，医保信息平台即可实时抓取《医保结算清单》明细数据，按即时结算支付比例自动分险种进行逻辑分类和计算，再将应付基金明细实时传给医保业务财务一体化子系统。这个过程以“毫秒级”速度在患者出院结算时完成。

三是全面畅通医保信息平台与银行支付管理平台链路。医保业务财务一体化系统通过“银企（医银）直联”功能，将支付“指令”下达至当地医保基金支出户开设银行，银行根据事先维护的收款人账户信息，线上将资金拨付给医院。

四是开发上线即时结算“实时监测”专项模块，省级每隔10分钟自动汇聚展示各地医疗机构接入数、结算应付明细数、基金应付笔数、基金即时拨付数等数据，对每一笔费用进行闭环跟踪，有效管控基金风险。

部门协同推改革

海南省：依托优势，推动全面升级

海南省依托全省医保基金统收统支优势，实现省级结算平台直接拨付全省医院医疗费用，并不断探索推动全省范围医保基金即时结算工作，大幅提高基金拨付效率，缓解医疗机构资金周转压力。

聚焦 “垂直管理”，驶入即时结算 “直通车”

“我们医院作为全海南体量最大的医院之一，每年同各个市县都产生非常大的医疗费用，以往每个月都得和全省 19 个医保经办机构一家一家的申报费用结算，工作对接起来常常是顾得了这头、顾不了那头，年末临近清算的时候更是如此”，海南医科大学第一附属医院医保办负责人张娉说。

为解决传统的 “多对多” 医保费用结算模式带来的不便，海南省致力完善基金结算垂直管理模式，构建快捷、便利的医保基金统一结算创新机制。2023 年 10 月 1 日开始启动医保基金省级统一结算支付，由省医保中心统一支付全省医院的医保费用，医疗机构只需要对接省医保中心一家经办机构即可开展全省医保费用的申报、对账、结算业务。

“现在我们只需要在系统上操作一次，就能一次性向省医保中心申报不同市县参保人在我们医院产生的医保费用；平时对账也只需要对接省医保中心一家，不用再挨家挨户与全省 19 个经办机构对账了，医保结算就好像车辆上了高速公路一样通畅！” 张娉对当前海南省医保基金省级统一结算支付机制表示高度的认可。

聚焦 “流程优化”，跑出即时结算 “加速度”

“之前我们申报医保费用结算后，至少需要一两个月才能够从各个经办机构陆陆续续完成回款，现在最快的时候，第 2 天就回款了！让我们基层医疗机构大大缓解了垫资压力。” 海南省陵水县德方兴中医门诊部负责人刘晓梅感慨到。

自海南省启动医保基金省级统一结算支付以来，持续推动优化结算模式、升级信息系统等多举措改革，一改过去 “当月费用、次月申报、30 日拨付” 的结算方式，在全省范围建立起省医保中心直接与医院之间 “一对多” 的即时结算模式，通过省级结算平台（即省级一个账户）来拨付全省的职工医疗、居民医疗保险基金待遇和各类预付、清算资金，医药机构的回款周期从 “一月一付” 加快到申报后 7 天支付，由省中心依据 “每月申报费用的 90%” 直接拨付给医药机构，经办效率和医保基金回款速度大幅提升。

“以前我们都是在每个月固定的时间才能进行费用申报，加上各种审核流程，医院能够在申报的次月底拿到上个月的医保结算费用已经很不错了。现在省里推行统一支付和即时结算以后，我们每个月可以自由选择申报时间，最迟三个工作日就能到账，真的是给我们医院日常运营莫大的支持！” 刘晓梅为海南省医保中心暖心改革举措衷心点赞，同时还亲自将印有 “集中支付惠百姓，一心为民办实事” 的锦旗送到了海南省医保中心。

据了解，医保基金省级统一支付和即时结算改革实施以来，海南省统一支付基本医疗保险费用 211.49 亿元。为进一步推进即时结算工作，从 2024 年 12 月 1 日起，海南省医保中心将支付给医药机构的预付资金拨款周期从实施初期的申报后 7 天拨付优化调整为最快于申报后的次日拨付，医药机构资金周转效率再次加速。

聚焦 “智能监控”，夯实即时结算 “压舱石”

“全省医保基金统一支付和即时结算改革的顺利推进，既离不开完善的流程机制和高效的信息系统，同时也离不开智能监控的‘保驾护航’。应该说，正是依赖于智能监控的有效监管，才能让即时结算在安全可靠的前提下，实现快速高效。” 海南省医保中心相关负责人介绍到。

海南省医保部门积极构建事前、事中、事后全流程医保基金监管机制，大力推进智能监管系统应用，推动基金监管关口前移，在启动医保基金省级统一支付和即时结算改革之前，就已经实现 “智能审核事前提醒” 定点医疗机构全覆盖，实时监管全部险种的住院、普通门诊、特殊门诊、异地就医、计生手术等医疗费用。

“事前提醒丰富的应用场景与精准的提醒规则，有效的帮助我们医务人员最大程度避免违反医保政策的风险，也让我们在工作中很快熟悉医保相关支付政策规定，我们医院是十分支持和认可事前提醒这套监控体系的。” 广东省中医院海南医院医保办主任黄家彦表示到。

据了解，目前海南省医保事前提醒规则已扩充到 17 大类 440 小类 242419 条，累计提醒违规 127.27 万次，累积事前提醒服务医疗机构 3256 家，记录提醒疑似违规金额 53391.97 万元。通过推动医保监管关口前移，海南省实现医疗机构事前提醒全覆盖，从源头上筑牢风险防控 “堤坝”，最大程度确保医保基金在高速流转的即时结算环节安全。

安徽省和海南省的医保基金结算改革，从机制创新、流程优化到智能监管，全方位提升了医保服务水平，为全国医保改革提供了宝贵的经验借鉴，也为医药行业的健康发展注入了强大动力。