近日，2024年医保基金监管趋势交流会暨蓝皮书发布会在京召开。会议正式发布医保基金监管蓝皮书《中国医疗保障基金监督管理发展报告（2023—2024）》。

会上，国家医保局基金监管司相关负责人介绍，截至9月，国家飞检已覆盖全国所有省份，今年1至9月，全国各级医保部门共追回医保资金160.6亿元。

相较以往，本次国家飞检范围再度扩大。被检城市数由以往的每年每省1个增加为2个，其中各省省会城市必查；被检医药机构数是往年平均水平的3倍左右，检查对象从以公立医院为主转向公立医院、民营医院、零售药店全覆盖。

据国家医保局披露的数据，截至9月，国家飞检共检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。其中，根据大数据模型线索，开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查实欺诈骗保机构111家。

针对违规行为的曝光力度也显著提高，近几月国家医保局官网已陆续通报多起飞检揪出的欺诈骗保案例，公布了相关医院名称和具体违规行为，震慑力全面升级。

此外，社会监督对飞检能效起到强力补充。新版飞检方案中明确，国家医保局可以根据工作需要或举报线索、大数据筛查疑点等，直接确定被检城市、被检机构。

目前奖励举报违法违规使用医保基金的行为正在多地展开。以福建为例，把所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，对符合条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万等。

精准打击、提前防范

随着数字化工具应用普及，各部门联合检查、信息互通工作机制得以搭建。今年3月最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合召开新闻发布会，其中提到国家医保局大力支持公安机关侦查打击工作，充分利用医保监管和大数据资源，向公安机关推送医保异常数据；公安机关整合公安大数据和异常医保数据分析挖掘线索，提高了发现打击能力。

根据国家医保局此前披露的数据，智能监管子系统已在全国32个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保部门上线运行，覆盖全国9成以上的统筹地区。

目前大数据已贯穿医保基金使用的全环节。除了查找问题外，还可作用于风险防范，将监管端口再度前移。

6月，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》中提出，要探索运用穿透式监管，改进监管效果。

8月，国家医保局、国家卫健委、国家药监局联合发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，提出将为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案，采取驾照式计分，并全国联网联动。

随着数字化时代来临，医保监管已穿透至个人，在全覆盖的智能监管体系下，飞检的广度和深度均迎来全面跃升，各类复杂性、隐蔽性违法违规问题得以厘清，且依托常态化监管对同类风险进行提前防范。