医疗保障体系日益完善的今天,医保基金的安全和合理使用至关重要。为了强化社会监督作用,更好地动员社会各界参与医疗保障基金监督,切实维护基金安全,国家医疗保障局于 2024 年 10 月 9 日发布了《关于加强医疗保障基金社会监督员管理工作的指导意见》。提出严格社会监督员选任条件、规范社会监督员选任程序、促进社会监督员履职尽责、健全社会监督员管理机制、加强社会监督员工作保障等5项重点工作。
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《指导意见》要求,社会监督员主要从人大代表、政协委员、媒体代表、定点医药机构代表、有关领域专家学者、参保群众及其他热心医疗保障事业相关人士中选任。按照自愿原则,社会监督员通过公开选聘、特邀聘任、个人自荐、单位推荐等方式确定,选聘通知公告向社会公开。社会监督员名单可以适当方式向社会公开。
社会监督员需承担哪些职责呢?根据《指导意见》,社会监督员应当学习了解医保基金监管相关法律法规、政策文件和医疗保障知识。对定点医药机构及参保人员使用医保基金情况进行监督,发现并及时反馈医保基金使用违法违规行为线索。对医疗保障部门及其工作人员依法依规履职等情况进行监督,提出完善医保政策、优化医保管理、强化基金监管等建议。根据医疗保障部门安排部署,积极参加宣传、培训、研讨、监督检查等活动。关注民声舆情,反映社会各方对医保基金监管工作的意见、建议,主动参与网络和媒体互动,弘扬正能量。
医保违规乱象层出不穷
国家屡禁不止
医保基金乃是人民群众的 “看病钱” 与 “救命钱”,其安全性紧密关联着每一个人的切身利益。近些年来,尽管医保制度持续发展并逐步完善,然而欺诈骗保等违法违规行为依旧不时出现。官方数据表明,2023 年全国检察机关批准逮捕医保领域欺诈骗保犯罪达 1054 件,涉及 1619 人,提起公诉 2037 件、3988 人。从 2021 年至 2023 年,全国法院一审审结的医保骗保犯罪案件总计 1213 件,且案件数量呈现逐年上升趋势,增幅较为显著。
依据《2023 年全国医疗保障事业发展统计公报》,2023 年成功追回医保基金186.5 亿元。在这一年中,国家医保局用心组织了 34 组次飞行检查,对 66 家定点医疗机构以及 32 家医保经办机构展开了深入细致的检查,从中查出涉嫌违法违规资金 9.2 亿元。而自今年起,相关部门针对欺诈骗保行为不断强力出击,充分展现出持续强化基金监管的高压态势。
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医学检验是严查重点领域
医学检验近年来也被多项国家文件将其纳入重点关注领域。2024 年,检验科既是医保飞检的检查重点,也是大型医院巡查工作的重点。
今年 4 月 28 日,国家医保局等 4 部门联合发布《关于开展 2024 年医疗保障基金飞行检查工作的通知》及《2024 年医疗保障基金飞行检查工作方案》,检查内容包括定点医疗机构五个方面,其中临床检验领域为重点之一。
去年 12 月 18 日,国家卫健委印发《大型医院巡查工作方案(2023—2026 年度)》,自 2023 年 12 月启动,会议明确提出加大对医学检验实验室等的抽查力度。
目前被通报的检验科违法违规乱象众多,包括篡改、伪造检验结果,任用非检验人员,未按核准登记科目开展工作,使用过期试剂仪器等。涉事医院多被罚款、整改,部分检验科被吊销。
与此同时,部分处罚追究到了个人,也就是涉事的医务人员。作为检验科工作人员可能身处不良环境中身不由己,可一旦被违法违规行为被曝光,依然需要承担相应的法律责任。
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拒绝做违法之事,检验人的生存之道
在国家查出的多项骗保案件中,医疗工作者是否知情、参与是非常重要的判定依据。发现医疗机构违法,通过举报的方式维护自己的正当权益,骗保行为一旦被查出,涉事人员都难辞其咎。
在可能会存在问题的医疗机构的检验工作者们,更是需要从保护自身的角度出发,拒绝做违法违规之事。
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