----科普天地----

对抗CRE，

抗生素体外联合药敏试验知多少？

什么是CRE?

CRE指的是碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌(carbapenem-resistant Enterobacterales，CRE)。这类细菌对亚胺培南、美罗培南、厄他培南或多利培南任何一种碳青霉烯类抗菌药物耐药，或者只要临床上证实产生碳青霉烯酶，都定义为CRE。但对于天然对亚胺培南敏感性降低的细菌(如摩根菌属、变形杆菌属和普罗威登菌属等)需观察美罗培南、厄他培南或多利培南的抗生素敏感性结果，如果耐药则定义为CRE^[1]。在临床上，对CRE的治疗通常需要联合用药^[2]，临床医生期望微生物实验室能提供联合药敏试验结果。

什么是体外联合药敏试验？

体外联合药物敏感性试验是指在临床微生物实验室通过不同的体外试验方法，可以判断两种及两种以上抗菌药物是否有协同作用，为临床联合使用抗菌药物提供参考^[3]。

抗生素体外联合药敏试验有哪些方法？

目前，临床常用体外联合药物敏感性试验方法有棋盘微量肉汤稀释法（标准方法）、琼脂稀释法、联合时间-杀菌曲线（TKA）法、E-test法和纸片扩散法。E-test法又分为E-test优加法和E-test交叉法，纸片扩散法又分为纸片优加法和改良纸片优加法^[4]。

什么时候进行联合药敏试验？

在明确为致病菌后，常规药敏试验结果显示该病原体对所有测试的抗菌药物均耐药，或对于特殊患者，仅有的少量体外敏感的抗生素、但因为各种原因不能使用时，临床微生物实验室需开展联合药敏试验满足临床医生的特殊治疗方案需求（图1）。

图1.体外抗生素联合药敏时机及流程。

哪些体外抗生素联合药敏试验比较容易执行？

对于普通的临床微生物实验室，因其E-test法和纸片扩散法操作相对简单，结果容易解读，比较容易执行。但要明确的是该两种常规微生物实验室容易执行的方法不是标准方法。

怎样判读E-test法和纸片法联合药敏试验的结果?

E-test法联合药敏结果的判读

采用部分抑菌浓度（fractional inhibitory concentration，FIC）指数判断结果，FIC指数=联合使用时抗菌药物A的MIC/单独使用时抗菌药物A的MIC+联合使用时抗菌药物B的MIC/单独使用时抗菌药物B的MIC，以FIC指数≤0.5为协同作用，0.5<FIC指数≤1为相加作用，1<FIC指数≤2为无关作用，FIC指数>2为拮抗作用(图2)。

图2.E-test优加法判断联合药敏结果示意图（图片来源于参考文献3）。

纸片法联合药敏试验的判读

经过孵育后根据两纸片间的抑菌圈扩大或缩小等现象，判断两药是否存在协同、相加、无关或拮抗现象(图3、4)。

图3.两种抗菌药物纸片交界处出现抑菌圈为相加作用；两种抗菌药物抑菌圈连接处出现截断面为拮抗作用；两种抗菌药物抑菌圈直径相较于单独使用无变化为无相关作用（图片来自于参考文献4）。

图4.碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌头孢他啶阿维巴坦和氨曲南使用纸片法联合药敏试验呈现协同作用。

联合药敏试验的报告该如何报告？

对于标准方法检测的抗生素联合药敏试验，抗生素体外联合药敏试验报告上可以明确报告抗生素A与抗生素B具有协同/相加/无关作用，但对于采用非标准方法检测的抗生素联合药敏试验，抗生素体外联合药敏试验报告只能报告抗生素A与抗生素B可能具有协同/相加/无关作用。

参考文献：

1.马嘉悦, 徐新秀, 宋晓蕊, 等.  碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌的分子流行特征及临床治疗 [J] . 国际流行病学传染病学杂志, 2023, 50(4) : 275-281.

2.中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识编写组, 中国医药教育协会感染疾病专业委员会, 中华医学会细菌感染与耐药防控专业委员会. 中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识 [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(36) : 2850-2860. 

3.邓劲, 刘雅, 吴思颖等. 抗菌药物体外联合药物敏感性试验方法[J]. 检验医学, 2023, 38(4): 385-393.

4.丁丽，陈佰义，李闵等. 碳青霉烯类耐药革兰阴性菌联合药敏试验及报告专家共识[J].中国感染与化疗杂志, 2023, 23(1) :80-90.