宫颈癌是全球最常见的妇科恶性肿瘤。传统的宫颈癌筛查基于宫颈脱落细胞的细胞病理学和高危HPV DNA检测及分型。随着甲基化在宫颈癌诊疗中的应用日益成熟，其应用情境越来越多。

1、甲基化检测独立用于宫颈癌筛查

甲基化检测作为宫颈癌的独立筛查方案的效能可能等同甚至高于目前的HPV DNA和/或细胞学检测。PAX1基因联合SEPT9基因甲基化用于检测宫颈癌及癌前病变的曲线下面积（area under curve，AUC）为0.84 ，而PAX1基因诊断浸润癌可能优于目前的HPV DNA或细胞学检测。甲基化产品WID™-qCIN（DPP6、RALYL和GSX1这3种基因谱）诊断宫颈上皮内瘤变3级（cervical intraepithelial neoplasia grade 3，CIN3）或更严重病变（CIN3+）的敏感度达78%，特异度>90%，在年龄≥30岁的人群中诊断敏感度上升至83%，诊断宫颈癌的敏感度达100%。结合转录组产物的甲基化分析能提高检测效能。FAM19A4基因结合miR124-2甲基化检测对宫颈癌检出率>98%，包括罕见的组织类型和高危HPV阴性的宫颈癌。这些甲基化筛查宫颈癌的结果均优于或类似目前传统筛查策略。但是甲基化单独应用也存在敏感性不如HPV DNA的缺点，毕竟HPV DNA对于宫颈病变的敏感性目前是无可替代的。在非HPV相关的宫颈癌中，甲基化也许将会发挥更大的作用。

2、甲基化联合HPV DNA检测用于宫颈癌筛查

目前总体上认为，相较于单一方案筛查，HPV DNA检测联合甲基化检测能提高筛查宫颈癌的特异度和敏感度。这方面的证据越来越多。宫颈脱落细胞的PAX1基因和JAM3基因甲基化检测用于诊断CIN3+敏感度和特异度分别为67.2%和89.6%，而HPV16/18检测诊断CIN3+的敏感度和特异度为68%和66.4%，二者联合诊断CIN3+的特异度可提高至96.1% 。对抑癌基因EPB41L3及HPV16、18、31、33等CpG位点甲基化状态评分加权的筛查产品（命名为S5检测），在设定临界值为0.80时，检测CIN3和浸润癌的敏感度分别为91.18%和99.81% 。

HPV DNA检测作为宫颈癌筛查首选方案的地位已经获得全球认可。在此背景下，甲基化作为HPV阳性女性的分流价值逐步被验证，其效能可能优于传统的细胞病理学。HPV阳性女性3年累积发生CIN2+的风险为6.8%，而ZNF671/ASTN1/ITGA4/RXFP3/SOX17/DLX1基因甲基化检测阴性者3年CIN2+累积风险将降低至4.5%，二者均阴性3年累积发生CIN2+的风险为2.9% 。一项随访10年的队列研究提示HPV16+女性发生CIN3+的10年累积发病率约为25%，其中若HPV16的CpG 5602、6650、7034、7461、31和37高甲基化及E6癌蛋白阳性，累积发病率风险危险比为8.9~11.5倍。

3、甲基化用于宫颈细胞学微小异常结果的管理

细胞学微小异常结果一般定义为不能明确意义的非典型鳞状细胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US）和低度鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesions，LSIL）。微小异常结果发生宫颈浸润癌的风险较HSIL更小，将导致更多的阴道镜转诊，对女性身心造成影响。对这一人群的精准分流是宫颈癌筛查的另一重要课题。在细胞学为ACS-US的患者中，CCNA1基因甲基化检测预测CIN2+具备高特异度（99.3%），弥补了HPV检测低特异度的缺点。前述的S5检测对于HPV（+）、细胞学为ASCUS或LSIL的患者预测组织学<CIN2、CIN2和CIN3+的AUC值为0.644~0.780。因此，甲基化用于细胞学微小异常可显著降低不必要的阴道镜转诊率。

4、采用不同来源标本进行甲基化检测的效能

通过自取样装置获得的宫颈阴道细胞学样本进行甲基化分析筛查宫颈癌的效果不亚于细胞学和HPV检测。此外，已有研究利用外周血cfDNA、尿液甲基化检测进行宫颈癌筛查的报道，其准确性不劣于细胞学方案。

5、甲基化对于宫颈病变预后的预测价值

甲基化检测对于宫颈癌前病变的转归或进展有预测价值，可用于指导临床管理。对未经治疗CIN2/3患者，分析宫颈脱落细胞FAM19A4/miR124-2基因甲基化状态，阴性者的2年内累积转归率达74.7%。对治疗后的CIN2/3患者，分析宫颈脱落细胞中JAM3基因甲基化状态，预测治疗后结局为治愈或复发的敏感度和特异度分别为94.8%和93.7% 。宫颈组织中8基因甲基化指标（DES、MAL、MTIF2、PIP5K1A、RPS6KA6、ANGEL2、MPP和PAPSS2）与宫颈癌总生存率显著相关。另一基于甲基化检测的机器学习算法计算所得的支持向量机模型分数可用于预测宫颈癌复发，AUC值为0.833。

6、甲基化检测在特殊人群宫颈癌筛查和管理中的应用

感染人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）人群HPV感染风险较普通人群增高。世界卫生组织推荐HIV人群筛查宫颈癌的年龄提前至25岁，筛查的频率也较普通人群更频繁。甲基化也可用于HIV人群宫颈癌的检测、癌前病变进展及转归预测。在宫颈脱落细胞学中ASCL1、LHX8甲基化作为HIV女性检测CIN3+的AUC值为0.79~0.81。HIV人群同时合并CIN2/3，治疗后若宫颈脱落细胞中ASCL1基因或LHX8基因甲基化阴性，4年内复发的风险<5%。

在妊娠人群中进行癌前病变或宫颈癌的筛查和管理具有挑战。妊娠女性中传统细胞学及HPV检测转诊行阴道镜检查及活检的标准并不明确，诊断宫颈病变后切除治疗还是保守观察也存在很多争议。一项横断面研究发现FAM19A4/miR124-2甲基化试验阴性几乎可排除CIN3的孕妇进展成恶性疾病的风险，这对于保守治疗及妊娠期随访直到安全分娩至关重要。