作者：

石家庄市第五医院 戴二黑教授

2024年5月25日，由中国医院协会主办，罗氏诊断支持的2024中国医院大会分论坛【升级绿色诊断芯动能，智绘高质量发展新蓝图】在北京成功召开。戴二黑教授结合最新发布的《原发性肝癌诊疗指南（2024）》，作出【全程管理，智领新机—高质量发展的肝病管理实践】为题的报告。

引

近年来肝癌的发病率和死亡率逐年增加，肝病管理面临诸多挑战。本文从中国肝病管理现状、PIVKA-II作为肝病生物标志物的临床价值、GAAD算法在肝病管理中的应用、精益管理等方面，探讨智能化时代下肝病管理实践，提高肝癌防治水平，促进肝病全病程管理的高质量发展。

一、我国肝病管理现状亟待改善

我国是名副其实的“肝病大国”，肝癌发病率高、死亡率高，截止2020年底各类肝病患者数约为4.47亿，我国有约7000万慢性乙肝患者和1000万慢性丙肝患者^[1]，每年新增30-40万肝癌患者。其中绝大部分肝癌确诊即晚期，且预后差，5年生存率仅为14%^[2-5]。我国人口基数大，肝病患者的管理负担重^[6]，智能化时代下的高质量肝病管理实践刻不容缓。

二、高灵敏度HBV DNA检测的临床应用

HBV DNA检测主要用于乙型肝炎病毒感染诊断和抗病毒疗效监测，高灵敏度HBV DNA检测下限为20 IU/mL以下，灵敏度高、特异性好，能精准诊断低病毒载量乙肝患者。

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早期诊断隐匿性HBV 感染（OBI）

隐匿性乙型肝炎病毒感染^[7]（OBI）患者血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性。OBI患者血清HBV DNA载量常常较低（＜200 IU/mL），高灵敏度检测试剂可更准确诊断HBV感染，避免传播风险、HBV再激活、引起和/或加重相关肝脏疾病等潜在危害。

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指导抗病毒治疗适应证选择

《慢性乙型肝炎防治指南》^[7]推荐：依据血清HBV DNA(推荐使用高灵敏度检测技术) 、ALT水平和肝脏疾病严重程度，结合年龄、家族史等因素，综合评估患者疾病进展风险，决定是否需启动抗病毒治疗。

慢性HBV感染抗病毒治疗适应证选择流程图

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指导抗病毒治疗方案的选择和调整

《慢性乙型肝炎防治指南》^[7]推荐的抗病毒药物：（1）核苷（酸）类似物（NAs）包括恩替卡韦(ETV)、富马酸替诺福韦酯(TDF)、富马酸丙酚替诺福韦(TAF)、艾米替诺福韦(TMF)等核苷（酸）类似物（NAs）；（2）干扰素类：Peg-IFN- α和干扰素α。

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指导慢性HBV感染者的监测和随访管理

慢性HBV携带状态和非活动性HBsAg携带状态患者建议每6～12个月进行血常规、生物化学、病毒学和LSM等检查，必要时进行肝活组织检查^[7]。

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指导特殊人群的抗病毒治疗

接受ETV、TDF、TAF或TMF且依从性好的CHB患者，治疗48周及以上，HBV DNA>2000 IU/ml者定义为应答不佳，若仍可检测到HBV DNA，但<2000 IU/ml者定义为低病毒血症^[7]。

河北石家庄市第五医院与美国纽约大学潘启安教授合作，开展了一项多中心、前瞻性、随机化、开放性研究^[8]，旨在探究富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）联合乙肝疫苗但免用乙肝免疫球蛋白预防HBV高载量孕妇母婴传播效果，纳入280名HBeAg阳性的高病毒载量乙肝孕妇，分为两组，每组140例，试验组孕妇14-16周开始服用TDF直至分娩，婴儿出生后仅接种乙肝疫苗；对照组孕妇28周时开始服用TDF直至分娩，婴儿出生时接种乙肝疫苗和免疫球蛋白。研究结果显示：两组婴儿出生后7个月均未感染乙肝病毒，提示两种母婴阻断方案效果基本一致。

三、PIVKA-II 是肝癌筛查的重要标志物

最新《原发性肝癌诊疗指南（2024版）》^[9] 指出血清AFP是当前诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。异常凝血酶原（PIVKA-II）、血浆游离微小核糖核酸（microRNA）和血清甲胎蛋白异质体（AFP-L3）也可以作为肝癌早期诊断标志物，特别是对于血清AFP阴性人群。基于性别、年龄、AFP、PIVKA-II和AFP-L3构建的GALAD模型在诊断早期肝癌的灵敏度和特异度分别为85.6%和93.3%，有助于AFP阴性肝癌的早期诊断 （证据等级1，推荐A）。目前已有基于中国人群大样本数据的优化的类GALAD模型（C-GALAD、GALAD-C、 C-GALAD II等）用于肝癌的早期诊断。另外，基于性别、年龄、AFP、PIVKA-II构建的简化的GAAD模型与GALAD模型诊断效能类似（证据等级1，推荐A）。

Elecsys PIVKA-II已获得中国国家药品监督管理局批准，正式在中国上市，为我国肝细胞癌早期诊断再添利器。

PIVKA-II检测在肝癌管理中的应用

▶建立中国人群阳性判断值

对来自中国人群的HCC病例组58例，良性肝病对照组63例，共计121例Elecsys PIVKA-II有效检测范围检测结果，最终确定将Elecsys PIVKA-II检测结果>21.29 ng/mL作为辅助诊断的阳性判断值，其灵敏度和特异性可达到75.9%和98.4%^[12]。

▶辅助诊断肝癌分期

研究显示，根据BCLC分期，肝癌分期越高，PIVKA-II水平越高^[13]。

但针对不同病因导致的HCC，PIVKA-II检测值均明显升高，尚不能做出具体区分^[13]。

在不同类型良性、恶性疾病中PIVKA-II浓度区别明显。在良性肝病、免疫疾病或非HCC恶性肿瘤的患者中测量，发现主要是肝癌患者的PIVKA-II水平升高^[13]。然而，引起维生素K吸收受阻或产生降低的因素如服用维生素K拮抗剂华法林、梗阻性黄疸或使用部分头孢类抗菌素等，引起PIVKA-II水平升高。

四、GAAD算法在肝病管理中的应用

多维度利用临床检验数据已经进入临床实践，无创诊断模型具有重要的现实意义^[14-15]。

GAAD模型使用四个指标：性别、年龄、AFP和PIVKA-II。来自德国、中国等10个中心验证^[9，16]，Elecsys GAAD算法在区分所有疾病阶段和病因的HCC、良性慢性肝病方面的临床表现良好。

GAAD算法在中国人群中展现了非常好的临床性能。

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GAAD算法在中国诊断效能面积大

在区分早期HCC和慢性肝病上，中国人诊断效能面积可以达到93.1%；在区分所有HCC和慢性肝病方面，中国人诊断效能面积可以达到95.6%^[17]。

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GAAD算法卫生经济学优势高

在卫生经济学方面，Elecsys GAAD+超声(US) 可检测到最多的早期HCC患者，GAAD确诊每位HCC患者平均成本最低，具有更高的卫生经济学^[18-19]。

五、精益管理在肝病防治检测中的应用

通过精益布局、可视化管理、5S管理、精益快速改善项目等举措，石家庄市第五医院以精益价值观为指导，精益改善系列工具为武器，消除了肝病全流程管理中的浪费现象，提高诊疗效率，从检测前中后、样本流、信息流、人员流角度持续改善，保障医疗质量，提升了患者体验和满意度。

结语

••在HBV感染患者的诊断、治疗及监测中，高灵敏度HBV DNA检测临床需求不断提高，作用至关重要。

••在HCC的早期筛查、诊断及监测中，PIVKA-II在临床上可用于HCC的辅助诊断，PIVKA-II检测结果与患者的预后相关，联合PIVKA-II和AFP可提高鉴别HCC和对照组的敏感性；GAAD算法结合了PIVKA、AFP、年龄及性别4个指标，为肝癌的早诊早筛及监测提供了新的利器。

••精益医疗，秉持以患者为中心，重新梳理现有工作流程，优化布局，进行5S及可视化管理，价值流分析，精益快速改善等，帮助实验室及医院提升诊疗效率及患者满意度。

参考文献

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