作者：胡伟 教授

上海市闵行区中心医院心内科 科主任

由苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院主办的「心力衰竭学院」于2015 年 10 月 23 日在上海成立，一直致力于搭建心衰交流的学术平台，传递心衰诊疗领域的最新进展。2024年第一期「心力衰竭学院」线下学术会议于3月9日在上海光大国际大酒店召开，上海市闵行区中心医院胡伟教授作了题为「STRONG-HF 研究：NT-proBNP助力GDMT快速达标，改善急性心衰患者结局」的报告。

当前我国心衰患者发病率高，且患病率和发病率均随年龄增加而增加，80岁以上人群中发病率和患病率达1.66%和7.55%1。2017年中国6个直辖市5000万城镇职工医疗保险数据显示，患者人均年住院费用达29746元， 40.5%的患者每年住院3次及以上，平均住院9.7天，人均门诊费用为 6023元/年1。加强初始诊断，减少急性住院，以NT-proBNP为指标的辅助诊断和风险筛查，对于降低患者经济负担，探索更为合理的医保支付方式有重要意义。

01

 GDMT（指南推荐治疗）药物使用现状

从患者临床特点来说，我国心衰住院患者以65岁及以上的老年男性居多，冠心病、高血压和扩张性心肌病是主要病因，44%的心衰患者类型为射血分数保留的心衰（HFpEF），其次为射血分数降低的心衰（HFrEF）和射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）1。2022 AHA/ACC心衰指南推荐对于疑似心衰的患者，除进行常规临床评估外，左心室射血分数（LVEF）>40%时，充盈压升高对于心衰的诊断至关重要2。可以通过无创（例如NT-proBNP、舒张功能的影像学评估）或有创检查（例如血流动力学检测）获得充盈压增加的证据2-3。

2022 AHA/ACC心衰指南推荐疑似心衰患者的诊断流程3

现有证据表明，NT-proBNP对于心衰的预防，初始诊断和风险分层等辅助诊断和风险筛查有重要意义（1A）2-3。我国心衰中心联盟心力衰竭医疗质控标准也将NT-proBNP作为心衰患者的重要诊断指标之一4。

NT-proBNP可用于心衰的辅助诊断和风险筛查3

当前心肌标志物(NT-proBNP等)在心衰诊断中使用率已超过90%，患者出院前ARNI/ACEi/ARB，β blocker和MRA药物使用也超过80%，但出院随访率随着时间延长而下降，一年随访不到50%，且院后随访期间整体药物达标率不足30%，远远低于指南推荐水平4。患者随访时间越久，药物达标率升高不明显，药物调整还有很大空间。

02

GDMT剂量达标是治疗关键

2022 AHA/ACC心衰指南推荐2-3，对于有症状的慢性HFrEF患者，无论是否存在2型糖尿病，建议使用SGLT2i来降低心衰住院率和心血管死亡率（1A）。对于NYHA II-III级有症状的HFrEF患者，建议使用ARNi降低发病率和死亡率，若无法使用ARNi，则使用ACEi有助于降低发病率和死亡率。

C期治疗：HFrEF的GDMT

大型荟萃分析也发现，在降低全因死亡风险方面，“新四联”基石方案组合效果最佳，尽早开始GDMT药物可增加生存时间，降低死亡率。相比没有治疗，“BB+ARNI+MRA+SGLT2i”可使心衰患者全因死亡率大幅度降低61%，GDMT药物的尽早使用，可有效预防心衰死亡5。

GDMT药物可有效预防心衰死亡5

但CHAMP-HF登记研究显示6，仅1%的极少数患者在使用目标剂量的GDMT，大多数患者使用低靶标剂量的ACEi/ARB/ARNI和BBs，比较住院和非住院的停药/降药，结果提示ACEi/ARB、ARNI、β受体抑制剂和MRA的减药/停药都会增加心衰患者出院后的全因死亡风险：

ACEi/ARB：3.82 (95% CI: 2.42至6.03)；

ARNI：4.76 (95% CI: 2.06至11.03)；

β受体抑制剂：2.94 (95% CI: 2.04至4.25)；

MRA：4.81 (95% CI: 2.61至8.87)。

CHAMP-HF极少数患者在使用目标剂量的GDMT6

BIOSTAT-CHF研究7纳入了2516名有明显临床症状的心衰患者，结果也提示，GDMT剂量不足50%将显著增加住院/死亡风险。ACEi/ARB和β受体阻滞剂剂量达不到推荐剂量50%的患者，死亡和/或心力衰竭住院风险增加，ACEi/ARB和β受体阻滞剂剂量50-99%的患者与达到> 100%的患者相比，死亡和/或心力衰竭住院的风险相当。

接受少于推荐剂量50%的ACEi/ ARB/β-blocker的患者，与达到100%剂量的患者相比，有更大的死亡和/或心力衰竭住院风险7。

03

2023国家心力衰竭指南更新

建议强化GDMT早期治疗

急性心衰是心衰的症状和（或）体征迅速发生或急性加重，通常伴有循环中利钠肽水平升高，常危及生命，需要紧急住院或急诊就诊8。根据STRONG‑HF 研究结果，2023年我国心衰指南迎来重磅更新，建议急性心衰患者早期强化治疗，出院前及出院后 6 周内频繁且细致的随访中采取强化治疗策略，启动并加强基于循证的治疗，降低心衰再入院和死亡风险8。

STRONG-HF9是一项全球多中心、开放标签随机试验，纳入了14个国家87家医院1069名因急性心衰入院（筛查前72小时内）且未接受全剂量心衰药物治疗的患者，强化治疗组相比（根据临床指标，NT-proBNP水平）常规治疗组快速优化GDMT的剂量，并使用NT-proBNP作为的监测指标进行随访。

STRONG-HF：研究设计9

NT-proBNP指导的用药调整方法：

如果血压 <95 mmHg, 血钾>5.0 mmol/L, 或 eGFR <30 mL/min/1.73m2，不会增加ACEi/ARB/ARNi 和/或 MRA 剂量。

若 eGFR <30 mL/min/1.73m2，患者的利尿剂剂量过高或最近增加了剂量，则建议研究者减少利尿剂的剂量。

如果心率 <55 bmp 或血压 <95 mmHg，不建议增加 BBs剂量。

若 NT-proBNP 水平相比出院水平有＞10% 升高，医生可不增加 BBs 剂量，考虑增加利尿剂剂量。

NT-proBNP指导的利尿剂剂量调整：

NT-proBNP指导的GDMT口服剂量调整：

STRONG-HF研究将NT-proBNP阈值界定为大于10%，并指出仅适用于电化学发光法，不同的NT-proBNP检测不可互换：

☛当前NT-proBNP检测尚缺乏国际标准，不同的NT-proBNP检测，由于利钠肽处理和切割的复杂性质以及测定方法的不同，会导致结果可能不同10。

☛国际临床化学联合会（IFCC）推荐提高NT-proBNP检测方法的分析性能，需要将变异系数（CV）控制在小于10%，以克服仪器误差和试剂批次间的变异性10。

☛瑞典室间质量评价（EQA）针对过去十年的基于血浆样本的结果显示，不同检测方法之间在检测的精密度和组间均值中存在差异，但电化学发光法NT-proBNP在高浓度和低浓度样本中，均表现出良好的稳定性和特异性11。

国外EQA结果显示不同NT-proBNP方法间存在差异11

04

STRONG-HF研究中GDMT剂量调整

STRONG-HF研究分为强化治疗组（HIC）和普通治疗组（UIC），HIC组将RASi、β受体阻滞剂和MRA的剂量增加到靶剂量的一半，在第2周时，对于快速递增药物反应较好的患者，NT-proBNP在增加药物剂量过程不断降低，但是对于某些无法达到目标剂量的患者，可考虑“延迟”一周增加剂量。如果有一个或全部指南用药无法达到目标剂量，推迟上调滴定、增加随访次数，直到有安全指征，并在上调滴定后1、2、3、6周进行安全随访9。

在某些患者中：需“延迟” 一周增加剂量9

研究提示一方面快速优化药物剂量和密切随访对于提升心衰患者预后有重要意义；另一方面，NT-proBNP 用作随访监测指标，可用于指导患者 GDMT 剂量调整9。强化治疗组中达到GDMT推荐目标剂量和50%以上GDMT推荐目标剂量的人数更多，入组强化治疗组后6个月，全因死亡或心衰再入院的绝对风险降低8.1% % (2.9, 13.2)，相对风险降低34%（P=0.0021），且无论基线NT-proBNP水平，强化治疗组都能有效降低心衰再住院或全因死亡风险9。

与常规治疗组相比，强化治疗组达到GDMT推荐目标剂量的人数更多9

强化治疗组180 天心衰再入院或死亡的风险较常规治疗组显著降低9

在安全性方面，STRONG-HF研究中强化治疗组90天时发生不良事件多于常规治疗组（158/536人（29%）），但是严重不良事件（88（16%）vs 92（17%））和致命不良事件（25（5%）vs 32（6%））的发生率相似，提示强化治疗并未增加严重不良事件发生的潜在风险9。

总结： 

当前我国心衰指南推荐用药使用超过80%，但是出院随访率随着时间延长下降，一年随访不到50%，远远低于指南推荐水平，药物调整还有很大空间。

STRONG-HF研究结果显示相比常规治疗，强化治疗方案在180天内可显著地减少34%心衰再住院或全因死亡风险；快速增加GDMT剂量是安全的，对比常规治疗，并没有增加严重不良事件发生率。

STRONG-HF研究中用于患者利尿剂和GDMT 剂量调整的NT-proBNP阈值（＞10%），仅适用于电化学发光法NT-proBNP，不同的NT-proBNP检测不可互换。

早用药早达标，国家心力衰竭指南2023更新急性心衰管理内容，推荐早期强化治疗，在心衰患者出院前及出院后 6 周内频繁且细致的随访中，建议采取强化治疗策略，启动并加强基于循证的治疗，降低心衰再入院和死亡风险。

参考文献：

1. Jiefu Yang，Hua wang，et al. Circ Heart Fail. 2021;14:e008406.

2. Haydock PM, et al. Hear 2022;108:1571–1579.

3.Heidenreich P, et al. Circulation 2022;145:e895-e1032.

4. 中华全科医师杂志 2023 年6 月第 22 卷第 6 期.

5. Stawiarski K, Ramakrishna H. J Cardiothorac Vasc Anesth 2022;36:1820-1822.

6. Greene SJ, et al., J Am Coll Cardiol. 2018 Jul 24;72(4):351-366.

7. European Heart Journal (2017) 38, 1883–1890，doi:10.1093/eurheartj/ehx026.

8. 张健,张宇辉,周蕾. 国家心力衰竭指南2023（精简版） [J]. 中国循环杂志, 2023, 38 (12): 1207-1238.

9. Mebazaa A, et al. Lancet 2022; Epub ahead of print. DOI: 10.1016/S0140-6736(22)02076-1.

10. 国际临床化学联合会. IFCC.

11. Morgan Lundgren等, 《Interlaboratory Variation for NT-proBNP among Swedish Laboratories in an External Quality Program 2011–2021》, Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM) 61, 期 9 (2023年8月28日): 1643–51,

https://doi.org/10.1515/cclm-2023-0051.

来源：全国体外诊断网 CAIVD