相关阅读：急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）

2023年8月，STAR工作组、世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心、中华医学会杂志社指南与标准研究中心，发布了2022年度中国指南STAR评级榜单，由北京医院急诊科张新超教授牵头，温伟、王旭涛两位主任共同参与制定的《急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）》在众多参评指南中脱颖而出，荣获急重症医学专科STAR最佳指南/共识奖。

同时，该指南也入选了《中国学术期刊》学术精要（2023年5-6月）高PCSI论文、高被引论文、高下载论文。该指南的制定得到了北京医院的鼎力支持，获得了中央高水平医院临床科研业务费专项指南专项基金的资助。

为进一步加强我国临床实践指南的评价工作、完善评价体系，推动高质量指南的制订与实施，并帮助使用者遴选指南以指导临床实践，WHO指南实施与知识转化合作中心、中华医学会杂志社指南与标准研究中心等创新研发了临床实践指南的质量评价工具——指南科学性、透明性和适用性评级工具STAR，并邀请全国13个省或直辖市42个专业的106名专家，对2022年医学期刊发表的千余部中国指南和共识进行了STAR评级。

北京医院急诊科协同中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会等相关学会组织专家，充分遵循《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》，编撰《急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）》。指南采用WSC临床实践指南委员会的政策，标示了诊断与评估、药物和各种治疗方法的应用推荐类别与证据水平，重点突出急诊对于AHF早期“救命——治病——纠正病理生理”的临床思维和工作方法，也提出了病情趋于稳定后的“药物转换——出院——随访”等全程化管理的建议，并对老年AHF、妊娠与围生期AHF等特殊临床情况进行了简述和管理推荐，内容全面和丰富。该指南充分结合国情，既体现学术的科学性、先进性，又具有启发和指导急诊临床实践的可行性。

此次荣获指南STAR评级最佳指南/共识奖，是对编撰《急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）》团队的高度认可和肯定，充分体现了本指南编撰者的专业性和业内影响力。这个荣誉将持续激励我们在专业领域不断追求卓越，为本学科和广大患者贡献更多力量。

推荐要点

1、中国急诊领域四大学会联合权威发布最新的中国急性心力衰竭急诊管理指南，传递最新医学科学进展。

2、利钠肽是AHF诊断的3个要素之一，所有疑似AHF的呼吸困难患者均应进行检测利钠肽（IA类推荐）；NT-proBNP 需参考年龄因素、肾功能等因素影响。

3、BNP可用于AHF的诊断和排除、严重程度和预后评估。BNP和NT-proBNP的诊断和预后评估的准确性相当（IA类推荐）。

主要内容

本文从「病因和诱因」、「临床表现、初始评估和紧急处理」、「诊断与进一步综合评估」、「临床分型与分级」、「监测与持续评估」、「治疗」、「药物转换、出院管理」、「急性右心衰竭」、「老年 AHF」、「妊娠与围生期 AHF」和「心衰单元建设」等11个方面进行阐述[1]。本指南沿用欧洲心脏协会（ESC）临床实践指南委员会的政策，标示了诊断与评估、药物和各种治疗方法的应用推荐类别与证据水平。同时，鉴于右心的结构和功能与左心有诸多迥异，本指南将新发的急性右心衰竭有特征的部分单独简要叙述。

本文献速递选取其中部分内容进行分享。

01、AHF临床表现、初始评估和紧急处理

临床表现：

AHF临床表现以肺淤血/肺水肿、体循环淤血、以及低心排血量和组织器官低灌注为特征，严重者并发急性呼吸衰竭、心源性休克。

初始评估和紧急处理：

不论是院前阶段、还是直接入急诊的疑似AHF患者，首次医疗接触（first medical contact, FMC）时的首要措施都是紧急评估循环、呼吸（包括气道）和意识状态，并给予必要的支持治疗。院前阶段完善心电图、检测血浆利钠肽和心肌肌钙蛋白可能带来早期获益。

院前和急诊科对于AHF患者的初始评估和紧急处理流程充分体现急诊特有的「救命-治病」思维与临床实践，如图1。

02、AHF诊断与进一步综合评估

AHF的最初诊断（疑诊）大多是以呼吸困难为突出临床表现开始的。早评估、早诊断、早治疗可以明显改善预后。AHF的诊断应具备3个要素：AHF的病因或诱因、新发生或恶化的心衰症状和体征、血浆利钠肽水平升高（超过诊断界值）。

心脏生物学标记物检查

利钠肽（钠尿肽）BNP/NT-proBNP

★、BNP/NT-proBNP有助于鉴别心源性和非心源性呼吸困难，在AHF的诊断与鉴别诊断中有重要价值，是临床诊断AHF的良好生物学标记物。

★、所有疑似AHF的呼吸困难患者均应进行检测BNP/NT-proBNP，其诊断AHF的界值分别为：BNP>400pg/mL；NT-proBNP需参考年龄因素，50岁以下>450pg/mL、50~75岁>900pg/mL、75 岁以上>1800pg/mL，肾功能不全[GFR<60mL/(min·1.73m2）] 时应>1200pg/mL ；伴有心房颤动的患者，也宜将NT-proBNP界值提高20%~30%。

★、利钠肽敏感度较高，阴性预测价值突出，当血BNP<100pg/mL、NT-proBNP<300pg/mL，基本可排除AHF。

★、介于诊断和排除标准之间（灰区）的BNP/NT-proBNP水平，应基于患者的临床表现并着重参考心肺超声等结果综合判定。

★、BNP/NT-proBNP还有助于心力衰竭严重程度和预后的评估。患者的BNP/NT-proBNP显著增高，提示心衰病情较重，其短期与长期死亡风险均较高。动态观察血浆BNP/NT-proBNP变化对于指导治疗也有一定帮助，可能益于降低心衰患者的病死率和再住院风险。

★、BNP和NT-proBNP的诊断和预后评估的准确性相当。

★、年龄、性别和体重指数是影响利钠肽的主要生理因素；许多病理状况如缺血性卒中、肾功能不全、肝硬化伴腹水、肺血栓栓塞症、甲状腺疾病、营养不良或低白蛋白血症、严重感染或脓毒症等都可引起血浆利钠肽升高。因此，要充分结合临床，科学评估。

心肌肌钙蛋白（cTn）

心肌细胞损伤与心功能恶化或加重往往互为因果。研究认为，cTn增高的AHF患者病死率和再住院率明显增高。高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）可独立地评估AHF患者的死亡和再住院等不良预后。

其他生物标志物

一些反映炎症、应激、神经内分泌、心肌和基质重构的生物标记物如可溶性生长刺激表达基因2 蛋白（sST2）、和肽素（copeptin）、糖类抗原125（CA125）等对AHF的诊断和预后评估也有一定价值。

其他辅助检验和检查

一些实验室指标的检验有助于发现AHF 的部分病因和诱因，综合评价患者病情与预后：全血细胞计数、血乳酸、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、电解质、肝功能、血糖等。

D-dimer

D-二聚体对疑似肺血栓栓塞（低风险）的阴性排除价值较高，若是高风险患者，则直接行肺动脉CT 成像（CTPA）。

 PCT

怀疑合并急性感染的患者需完善降钙素原（PCT）检测。

甲功

甲状腺功能减退或亢进都可并（诱）发AHF，尤其对新发的AHF应检测甲状腺功能。

乳酸

是急重症患者的早期预警指标。与尿量和部分体征相比较，血乳酸是更好反映组织低灌注的替代指标。

肾损伤

AHF住院患者中急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的发生率约为25%。AHF出现AKI或是伴有慢性肾功能不全都是预后不良的危险因素。住院期间宜定期监测血肌酐、尿素氮和电解质，根据病情严重程度变化调整检测频次。胱抑素C不受年龄、性别、肌肉含量等因素的影响，能更好地反映肾小球滤过率以及敏感地反映早期肾损害。

来源： CACLP、中国医促会急诊医学分会