借大政之势，医院托管再度踏入了医改舞台的聚光灯下。作为促进优质医疗资源下沉的一种模式，新医改以来，医院托管重新在越来越多的地区得以探索和实践，并逐渐形成新一波风潮。

在省级层面，日前，国内首部以医院托管为主题的文件——《关于规范公立医院托管工作的通知》，由辽宁省卫生和计划生育委员会（以下简称"辽宁省卫计委"）发布。该委体改处负责人向《中国医院院长》记者表示，文件初衷在于促进优质医疗资源下沉，以及构筑分级诊疗格局。

无独有偶，浙江省卫生和计划生育委员会等5部门于今年7月底制定的全国首份省级"分级诊疗试点工作实施方案"，也以"托管"这种"紧密合作办医模式"为铺垫。2013年夏天，浙江省政府曾出台关于"优质医疗资源下沉"的文件，在全国首次明确医院托管激励机制，包括托管费的最低比例。

业界共知，医院托管早已不是新鲜事物。世纪交替之前，上一轮的医院"托管潮"就在上海等优质医疗资源聚集地萌生、蔓延，后又日渐冷却。其中虽不乏个别成功案例，但其整体呈现出来的困顿与纠结，却仍映射着当下正在进行中的托管实践。

以新医改为节点，前后两轮医院托管潮落潮起。回溯两轮托管的异同，找寻其中的亮点与疑点，无疑有助于照亮医院托管的未来历程。

"潮起"沪上

托管医院最早"潮起"沪上，由著名三甲医院挑头，之后各生力军加入，在2004年左右掀起一阵热潮，而后蔓延至全国各地。

上海最早的"托管"实践，即上海交通大学医学院附属仁济医院（以下简称"仁济医院"）对上海嘉定区中心医院的"托管"，时间是1997年。

1997年1月，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（以下简称《决定》）发布，这是迄今为止有关卫生事业发展的唯一《决定》。而这份文件的指导方向、基调与"托管"潮起不无干系。"到2010年，在全国建立起适应社会主义市场经济体制和人民健康需求的、比较完善的卫生体系……"这是《决定》中确定的卫生工作奋斗目标。

"市场导向"无疑左右了当时卫生事业发展、医院发展的方向。即便时间过去了近15年，回忆起"做托管"的初衷，上海交通大学医学院附属瑞金医院（以下简称"瑞金医院"）副院长胡翊群仍不时提到"市场"二字。

瑞金医院的"托管"，起始于1999年。当时的胡翊群，初诞医院管理"滋味"，"符合当时的医改方向"，是他彼时对"托管"的判断。

1999年至2000年底，短短一年多时间内，瑞金医院陆续托管了卢湾区中心医院、闵行区中心医院以及上海行政区划外的台州市中心医院。胡翊群介绍说，托管这三家医院，当时瑞金医院确定的方针是"以市场为导向，以自愿为原则"。

这两句的内涵是相互融合的，意味着"托管"必须最大程度地满足双方的发展需求。从瑞金医院角度出发，"我们希望通过托管使优质的医疗资源在各级医疗机构得以发散，扩充瑞金医院的品牌影响力。"

被笼罩在当时医疗卫生领域"市场竞争"的氛围中，"不主动，则被动"，即便如瑞金医院这样的百年名院也是"不甘示弱"的。

当然，"托管"有风险，原因在于被托管的医院通常都处于困境之中。"而瑞金医院需要找寻到这几家医院可能有的出路，即发展潜力。"胡翊群还详细介绍了当时这几家医院所面临的"危"与"机"。

卢湾区中心医院是区卫生局直属的一家二级医院。1998年底，医院完成了院区重建，各新体建筑纷纷落成后，医院面临体量与人力资源的不匹配；加之上海当时的市政工程建设导致该区居民大幅外迁，医院病源告急。

胡翊群对双方的契合点如是描述："学科无特色也是该医院发展的瓶颈之一，这一点正是符合瑞金医院学科的长远规划需求。而卢湾区中心医院体量的增大，服务能力的增强，在与我院地缘相近的基础上，很好地弥补了瑞金医院的自有体量不足。"

不具备地缘优势的台州市中心医院成为瑞金医院托管的第三家医院，则另有一番背景。由政府控股、社会资本入股创建的台州市中心医院，其股份制的创新吸引了瑞金医院管理层。时任院长的李宏为第一次受邀实地考察时曾评价，"机制灵活的台州市中心医院‘像是沙漠中的一个绿洲的雏形’。"

抱着这样的憧憬，瑞金医院期待通过托管，至少使医院的品牌影响力得以远播。"台州距离上海5个多小时车程，给具体的业务开展带来一些困难，但我们的动力也是很足的，当时签订了时限为10年的托管协议。"胡翊群介绍，"卢湾区中心医院首期托管时限仅为5年。"

社会化托管逻辑

作为区域内知名度较高的公立三级医院，瑞金医院的"托管"在当时具备一定的规模效应，但还未能卷起潮涌。正如在上海发起首例托管的时任仁济医院院长范关荣所言，"公立医院精力毕竟有限。"

"2000年左右，仁济医院领导层都一致看好‘托管’，但又深感医院自身的精力有限，于是决定成立专门的管理公司。"上海仁济医疗集团（以下简称"仁济医疗"）副总裁顾伟民讲述了"托管"造就仁济医疗的契机，"在范关荣的主导下，仁济医院管理层达成共识，以市场化、企业化的管理方式，运用商业的工具，做实托管业务，促进一批医院的发展。"

于是有着著名公立医院背景，又有社会资本做"引擎"的仁济医疗，"戮力"托管领域，带起潮涌。

2003年底，经历了"SARS"期间的沉寂与沉淀，仁济医疗甫一成立，就在一年内陆续托管了五六家不同性质的医疗机构。此后，至2008年，仁济医疗与第一批被托管医院签署的协议到期之前，这家公司曾同时托管着20多家医院。

与此同时，在全国其他各省区，"托管"医院也屡试不鲜。其中尤为引人注目的是，一批具备医院管理相关背景的社会资本纷纷涉水此业务。于是，这一轮的托管，呈现出主体多元化的特征。

武汉九鼎医院管理顾问有限公司一位高管回忆，"2003年左右，许多二级医院甚至更小的医院被民营资本办公司托管，后来转制的也不少。"

仍以上海为例，2002年左右，原复旦大学附属华山医院院长陈公白"瞅准时机"，在上海注册成立了蓝十字医院管理投资有限公司（以下简称"蓝十字公司"）。2003年，蓝十字公司与上海浦南医院签订了正式托管合同，拿下该医院托管权。一时间，这种"国有民营、委托管理"的新模式得以广泛传播与热议。

首轮"托管"退潮

也正是这种备受关注的模式，最先昭告了第一轮"托管"即将收尾。2008年，随着约定的5年托管协议到期，被托管医院隶属的政府方，纷纷选择了放弃续约。

不续约，却不是因为托管做得不好。以蓝十字公司的托管为例，"托管以后，医院和管理公司之间实现了比较密切的配合，医院效益有了较明显的改善。"《经济观察报》曾报道。

"浦东新区政府认为大环境是‘政府主导医改’，对蓝十字公司之于该区浦南医院产权的期待不认可。该公司长时间的资金投入，未能获得预期的回报。"媒体报道，2008年，双方合作以不愉快告终。

2008年，新医改方案的发布及方向几有定论。2007年3月，时任卫生部部长的高强公开表示，"没有人说过，《决定》确定的三项改革（其中包括医疗机构改革）是市场化的改革。"而事实上，"市场"方向被明确否定，此前经历了不短时间的酝酿。

2005年，国务院发展研究中心研究员葛延风发布评估报告，称"医改基本不成功"。一时间舆论哗然，诸多学者、智库及公众继而开始了不间断地反思。2007年，"新医改"被正式提上日程。

这就意味着，一开始就沾染着"市场"色彩的托管实践，最晚在2007年即遭遇了方向上的"迷茫"，命运多舛已成定局。

"我们对被托管医院尤其是公立医院的产权没有企图。"仁济医疗副总裁顾伟民日前坦言，"涉及产权改制，都是具有一定的政治风险性的，我们十分理解地方政府的立场。"

即便有不涉及敏感问题的默契，但此前"托管"的固有逻辑仍遭遇到挑战。体现为，外部环境的变化太快，双方的契合点逐步偏离。

"新农合启动之后，原本有病不治的农村居民，都有了就医的需求，许多二级医院的日子好过了。"仁济医疗副总裁顾伟民回首2008年的情景，"加之几年的托管，已经让这些被托管医院逐步走出了困境。"

2009年，仁济医疗签署的第一批托管协议密集到期，其中得以延续的很少。以最早一年内托管的几家医院为例，续约的只有1家。仁济医疗官网资料显示，2010年后，公司业务转而走向"自营"医院。"在托管方面逐步淡化了"，采访中顾伟民予以确认。

2007年，瑞金医院与台州市中心医院的托管关系也戛然而止，选择在托管协议并未到期时中止，瑞金医院也颇无奈，"对方已经开始在地方构建新的对外合作模式，这明显违背了协议内容。"胡翊群解释道，"台州市政府后来开始对该医院资产进行全盘接收，股份制不复存在之后，医院的话语权渐渐由当地卫生局掌控。"

由于卫生局并未参与此前双方医院的协议磋商及签署，因此对此前的托管持"不太认同"的态度在既定的行政逻辑之内。"在政府的支持与引导下，2007年，我们全面接管了台州市中心医院。"台州本土的公立医院集团——恩泽医疗中心（集团）主任陈海啸向本刊记者介绍。

"本土化"占去上风，瑞金医院的"托管"在台州"折翅"。"我们对托管的期待是全面融合。"2008年，时任瑞金医院副院长的黄波向媒体表示。实现融合却并不容易，此后，瑞金医院托管的公立医院数量只减未增。

"周围构建托管关系的医院很多，但做个一两年后不了了之的，比比皆是。"镇江市卫生局党委委员、镇江市第一人民医院院长朱夫在回忆他所感知到的"托管"退潮时如是说。

览珍首轮"托管"

政策方向的变化，新农合的牵动，决定了第一轮托管"退潮"。而正是"潮退了，才知道谁在裸泳。"弄潮过程中的个中细节，仍然值得我们深究。

瑞金医院托管卢湾区中心医院、武汉市第八人民医院托管江岸区人民医院、仁济医疗托管温州苍南县人民医院等"托管"案例，都可谓是这一轮"退潮"后，突显出的"珍贝"。

在经历了首期5年的"托管"后，瑞金医院与卢湾区中心医院签署了无限期托管协议。"医院负债缓解后，每年都主动支付给我们托管费。"胡翊群坦承，"瑞金医院也将其当作分院，纳入我们的学科统一规划中。同时对两院的功能进行横向、细致的分工，比如泌尿科，瑞金医院以肿瘤相关疾病的诊疗为主，而卢湾分院以结石为主，各有侧重。"

"当然，这与地理位置接近不无关系，我们的很多想法比较容易实现。否则，全面融合也有难度。"胡翊群补充道。"融合"之后，"托管"关系更为牢固。但这需要托管方投入不小的精力，嵌进被托管医院的实际运营中。

武汉市第八人民医院（以下简称"第八医院"）与江岸区人民医院维系了近10年"托管"关系，就源于第八医院早先确定的"深度管理"方针。

"托管合同签署后，第八医院成立托管工作组进驻江岸区人民医院，并接管后者90%的管理岗位，对医院原有中层干部就地解聘，重新竞聘上岗，大大增强了医院管理层的危机感与责任感。" 媒体报道，"一段时间内，第八医院派驻的管理层在医院大堂‘现场办公’，‘疯狂’促‘托管落实’。很快，人事、绩效、管理等方面的改革措施一一落地。医院月营业额由2004年最初托管时的13万，节节增加到2012年6月的270万。"

相形之下，尽管仁济医疗从自身机制出发能聚集更多的管理资源，但因为"盘子太大"，而多半显得"鞭长莫及"，以"打包"输出品牌、管理、医疗技术和服务为核心，"不改体制改机制，不当家长当家教"的模式，最终只收获了比例极低的成功案例。

与公立医院作为托管方，"不太计较托管费"不同，仁济医疗毕竟是市场化运作的企业，"义务付出"显得荒诞。于是，仁济的模式往往在托管一两年后就遭遇挑战。

"即便财务账目能明显体现出托管后收入增量，但极少有被托管医院支付给我们变动的托管费。"仁济医疗前任董事长范关荣曾向媒体介绍这一"尴尬"之处，"尽管这部分的比例非常低，一些地方政府和被托管医院还是抵触，觉得我们分食了他们的利益，甚至有人希望我们就是义务付出。"

仁济医疗与被托管医院签署的协议中，对托管费往往约定为"固定"和"变动"两个部分。

"固定托管费主要用于支付我们的托管成本，数额很低，但约定好不受客观经营情况的影响。"顾伟民详细介绍，"变动的部分主要基于每一年收入相比上一年的增量，相当于是给仁济医疗托管取得成绩的回报。"

"后来，我们逐步降低了期待，只对固定管理费强制要求。"顾伟民说，"比如温州苍南县人民医院，原本经营困难，但一直支付给我们固定的托管费。直到目前进入第三轮的托管，随着效益的好转，才开始支付给我们变动的部分。"

温州苍南县人民医院最初在一家镇卫生院的基础上建成，立足一块新划分的行政区域。自2004年，在县政府主导下，与仁济医疗构建托管关系以来，实现了从二级乙等医院到二级甲等医院，再到三级乙等医院的跨越，在与邻省福鼎市"争抢"病源中一路领先。

"经历了县政府换届、卫生局领导变动等种种不确定因素，我们已进入第三轮的托管期（一轮为期5年）。苍南县政府的契约意识、对医疗管理现代化的重视令人钦佩。"顾伟民如此评价道。

正如曾参与医院对外合作，现任瑞金医院宣传科科长朱凡所言，"托管效果不是托管方一方能决定的，取决于双方的互动。"苍南县政府显示出的对政府定位的思考与现代的契约意识，在当下仍具有现实意义。

行政接力促再起

相比上一轮医改，自2009年启动的新医改更强调公众享有医疗资源的公平性。2005年之后，社区卫生服务中心网络的快速建成，提升了卫生医疗资源的可及性；新农合的强劲铺开，快速补给了需方，农村居民享有医疗资源的能力提升。同时，在"补供方"方面，政府也加大对了公立医院投入，同时赋予了公立医院更多的社会责任。

"托管"作为促进优质医疗资源流动的一项措施，出现在了新医改方案中。"强基层、保基本、建机制"的新医改思路中，首当其冲的"强基层"，更是使"托管"频频出现在原卫生部一系列文件中。行政驱动真正接力"托管"，促起再热。这一轮，托管主体多为区域内实力较强的三级公立医院。

在此之前，行政指引下的"帮扶"仍然是提升基层医疗能力的主要路径。"我们长期在对一家县级医院进行对口帮扶，但后来，能调动的只有面临职称晋级的医生。这家医院也逐渐不愿意派年轻医生到我院进修，因为进修后往往都另谋高就了。"温州医学院附属第一医院(以下简称"温医一附院")院长陈肖鸣向本刊记者透露，"对口帮扶20年，这家县医院仍然没有起色，我们也很无奈。"

同样是这位院长的现身说法，"考虑到我们是区域内仅有的一家省级公立医院，2010年后，温医一附院先后托管了4家县级医院。较帮扶来说，托管的效果无疑更好。"

"强基层"之外，政府同时明确了"托管"在清晰各医疗机构定位、规范就医秩序方面的重要作用。

2011年3月，中国中医科学院广安门医院启动对大兴区中医院的"托管"。北京市医管局局长封国生对此专门发文，评价"这一合作模式，不仅有利于转变区政府职能，也有利于发挥市属三级医院的管理优势、技术优势，同时促进三甲医院回归救治疑难重急症、加强科研教学的本位"。

仍然在北京，2013年，在北京市医管局力促下，北京友谊医院、北京中医医院分别与通州区、顺义区政府签订了15年的托管合同：北京友谊医院托管通州区新华医院，北京中医医院托管顺义区中医医院。

北京中医医院院长刘清泉说，"之所以选择托管顺义区中医医院，是基于对医院门诊量的统计、顺义区居民占有相当大比重的考虑，托管能使居民就地就医。"

"公立医院改革试点工作安排"中明确鼓励"托管"。以四川为例，在省级试点南充市，唯一的三甲医院——南充市中心医院（以下简称"中心医院"），自2011年始，就陆续托管了顺庆区人民医院、嘉陵区人民医院。

其中，顺庆区人民医院更是直接成为中心医院的二院区，并建立了理事会负责日常经营、管理，监事会确保国有资产保值增值的新管理模式。中心医院院长兼任二院区理事会理事长，顺庆区财政局副局长兼任二院区监事会监事长。经理事会推选，中心医院大内科副主任、心血管病专家王浩宇博士出任院长，并成为顺庆区人民医院新的行政法人。

新"托管"案例

"更换法人之后，我说的话好使了。"在辽宁，中国医科大学附属盛京医院（以下简称"盛京医院"）托管抚顺市第二医院（以下简称"抚顺二院"）后，派驻的执行院长张晓纲在接受采访时调侃道。变更法人是实现管理贯通的第一步，这与上文提及的瑞金医院托管做法一致。

管理得以贯通之后，张晓纲了却了最初几个月被医院700多名职工"应付"的"心累"。紧接着，就是身体力行扭转医院"入不敷出"的颓势。

人事改革方面，撤掉7位专职书记，是第一步。"盛京医院几千员工，才1位专职书记，这里竟然有8位。"张晓纲惊讶于抚顺二院的人员臃肿："第二步是精简行政部门，将原有22个合并为12个，人员由100位减少到61位，富余人员充实到临床或后勤。"

行政人员精简后，业务部门的改革开始启动。首先，根据利用率，重新调整各科室在新启用住院楼的病床数。"原来的分法是一个科室一层楼，各60张病床，这是极不合理的。比如手外科，空床率达到80%。"张晓纲介绍，经过缩减4个外科的病床，增加神经内科、心内科病床后，2013年底，医院500张病床的使用率倍增至101%，而年初才48%。

其次，改变过去护理人员"定编定岗"的工作模式为分组、分区域、定任务的灵活工作模式。"托管后，我们新设了2个病房，才新增14位护士。根据盛京医院郭启勇院长的建议，新人招聘、正式上岗的时间还考虑到了病床使用的‘淡旺季’。"张晓纲感慨大院院长在成本管控上的精细，"每个科室做了人力资源分析后，执行院长需要重新调配人员。之后，郭院长亲自再配一次，确保最精简。"

"尽管有负债的压力，但抚顺二院目前已经实现了‘扭亏为盈’，月收入超过了支出，并能支付每月贷款。"张晓纲介绍，两院转诊体系、技术支援机制、电子病历对接的逐步完善，将为医院的未来发展再添羽翼。

抚顺二院所辐射的抚顺市望花区40多万的人口，正是张晓纲对30年的"托管"前景充满信心的底气所在。比照同事担任执行院长的两家位于大连和盘锦经济开发区的新院，他更看好自己执掌的医院。

我国城镇化进程不断加速，新医改以来，各省、区、直辖市纷纷修订卫生资源配置标准，"20万以上人口的县(市、区)应建立1所二级甲等以上医院"成为普遍提法。

政府支持下，一批医院在新区建立。而面临人力资源的掣肘、管理经验的缺失，地方政府想到了"托管"。这也使得这一轮的"托管"，面临托管老院与新院的不同情况。

"有些新院，建筑体量很大，光硬件的运营和维护成本，一年就得两三千万。托管这样的医院是存在风险的。"某三甲医院院长向本刊记者表示，"有几家新区医院，地方政府甚至明言要移交给我们，但我们不敢接。"

前文中，中心医院托管的第二家医院即为新区医院。"医院投入运营之前，我们即与嘉陵区人民政府签订了托管协议，参与了运营筹备工作。"李光明院长表示，"考虑到新区医院短期内资源使用效率有限，我们将感染科和中医科搬迁了过来，缓解了中心医院体量紧张的困境。"

李光明还介绍，"下一步将再搬迁部分精品科室，既能增强该院实力，又能缓解中心医院体量紧张的困境。"两院间仅20分钟的车程，使得这种资源调配得以实现。

无论是托管老院还是新院，医院的运营成本、风险，都成为托管主体权衡的主要因素。时至当下，在2011年就已经开始实施托管的三甲公立医院管理者，已经开始考虑投入与回报机制的问题。

机制厘清正当时

辽宁省2011年启动的"托管"实践，中国医科大学附属第一医院（以下简称"医大附院"）托管鞍山市铁西医院，经过三年，成效显现。"医大附院日前提出，希望能明晰自身的投入与收益机制。"辽宁省卫计委相关人士透露，目前双方正就此协商，地方政府和行政主管部门也参与其中。

托管有投入，在效益显现之后，要求回报更是理所应当。但显然，面临被托管方的最初困境，行政牵引下，作为托管方的公立医院，"往往没有直接谈回报。"

中心医院与两家托管医院约定的托管时限为10年，约定"托管协议到期之时，若被托管医院不再续约，则退还10年间中心医院投入的资金、设备等，并将收入增长部分的一半支付给中心医院。"对于协议期间的回报，没有涉及。

温医一附院目前托管4家县医院，与地方政府或其隶属的卫生行政主管部门签订的托管协议均为10年。院长陈肖鸣表示，"我们没有明确谈过托管回报，县医院收入本身就不高，其业务收入3%的托管费对我们来说意义不大。"

陈肖鸣所言"被托管医院收入3%的托管费"源自浙江省人民政府2013年发布的《关于推进城市优质医疗资源下沉实施意见的通知》（以下简称《通知》）。

《通知》"鼓励市级三级甲等医院与县级医院建立全面托管式合作办医模式"。同时明确激励机制，"经双方协商，城市医院可按不低于托管医院业务总收入3%的比例收取托管费用，该费用由委托方支付。为调动派驻的管理和专业技术人员积极性，派出单位在内部分配中应向派驻人员予以适当倾斜，派驻单位也可根据考核结果给予适当补助。"

文件内容的确切中了"托管"长期以来面临的实际操作性问题。"瑞金医院派驻到区县医院的人员，只能与该医院同岗人员拿一样的薪酬，这显然是不合理的。于是瑞金医院会支付给这些员工补助，确保与其劳动量相称。"瑞金医院宣传科科长朱凡在采访中表示。

仁济医疗顾伟民也提到，"公司派驻到被托管医院的管理人员，如果从该院支取的薪水高于其他管理者，后者就会有抵触情绪。所以通常是，派驻员工按当地的标准领取薪水，然后从仁济医疗拿一部分补贴。"

显然，这些"补助"、"补贴"都构成了托管方"看得见"的成本。同时，"看不见"的成本更是在暗中侵蚀着托管方的积极性。

"政府鼓励我们做托管，但我们派了执行院长和一些管理人员过去之后，原来的院长做不了了，他们会很不高兴。而且有些医院，旧体制渗透得太厉害，管起来非常累。"浙江某家省级三甲综合医院的院长向本刊抱怨，他们托管的一家县医院职工为应对考勤打卡制度，居然每人制作数个指膜，相互代替打卡。

他解释说："2010年左右，我们医院的人力资源相对丰富，派驻到被托管医院不太会影响本院运营。但后来，随着医院自有体量增加，加上住院医师规培等影响，医院能调配的人员越来越有限。"2013年后，该院受省内另两家地方政府所托实施的"托管"，没有像以往一样派驻执行院长和大批员工。

作为卫生行政主管部门，显然不希望"托管"走向松弛。辽宁省卫计委日前发布《关于规范公立医院托管工作的通知》，直言"托管仍存在操作、运行缺乏制度保障和监管以及长效机制有待建立等问题。"

辽宁省卫计委体制改革处计立群在接受采访时表示，"政府应履行好在公立医院托管前的评估职责，托管进行中的监督责任。"

文件明确，"对有托管意向的医院要由所属卫生行政部门评估受托医院（指实施托管行为的主体医院）的资格、水平，以确保受托医院有能力实现托管。省级医院托管基层医院要报省卫生计生委审核同意后实施。"

辽宁省卫计委希望"确定公立医院托管要坚持稳妥操作、有序推进、规范发展的原则。"在回应记者关于省卫计委对托管费的设想时，计立群表示："我们倾向于托管医院与被托管医院双方协商确定后，报当地政府和卫生行政部门同意。"

牵涉医院及所属地方政府利益，将"托管费"置于协商机制下，或许也是中国式解决路径。

"托管"之于诊疗体系

从微观细节跨越至宏观前景，上文提及的浙江、辽宁发布的这两份文件，应该说前所未有地涉及了托管的原则、机制、政府责任及相关期待。"期待"中，都包含了"促进分级诊疗"。

"托管"究竟能多大程度上促进分级诊疗呢？或许最早一批实施托管的瑞金医院更有发言权。"新医改以后，我们在市政府的倡导下，正在做瑞金-卢湾的医联体，应该说成效显著。" 胡翊群总结到。

胡翊群所指的医联体，是指瑞金医院、卢湾区中心医院及卢湾区下辖4家社区卫生服务中心所构筑的以学科为纽带的三级医疗共同体。胡翊群表示，"地理位置接近的天然优势，使得我们有精力真正把资源在区域内做好配置，切实促进社区首诊。"

瑞金医院宣传科科长朱凡介绍，目前瑞金-卢湾医联体内，4家社区卫生服务中心的日均门诊量达到了2000人次。

"较低的挂号费、零差价的药品是吸引居民到社区就医的一个原因，"胡翊群表示，"更重要的原因在于，瑞金医院对4个社区卫生服务中心在疾病特色方面做了差异化定位，同时选派相应专家定期到基层出诊。"

药品方面，上海市政府对医联体内的社区医院药品特许"基药以外可增加50个品种"。"瑞金医院会根据各院主攻疾病确定这50个品种，比如这家社区医院的特色是内分泌和消化，那我们会相应为其挑选50种药品。"胡翊群介绍说。

区域内的分级诊疗在"托管"的基础上，初见雏形。足见，在公立医院有精力、有动力的基础上，通过托管，继而构筑起分工明确、功能齐备的诊疗体系，是可行的。

在回答记者关于瑞金医院是否还会实施"托管"的问题时，胡翊群强调，"今后如果做托管，首要考虑将是有利于医院和医生的利益，而不会像过去单纯为了医院品牌的扩散。"

"看今后医师多点执业细则的情况，如果能保证我们高水平的专家和医疗团队，能有额外的劳动收入；如果能在合理契约下，获得一定比例的托管后的收益，促进瑞金医院自身发展；医院将重启‘托管’。"胡翊群字字铿锵。

如瑞金医院对卢湾区中心医院的15年托管，结合医疗服务的特殊性，"托管"应该是长期的。国际经验也显示，"托管"是改革公立医院效率与效益双低下的长效利器。类似于我国不涉及医院产权的"托管"，新加坡和日本的经验值得借鉴。

为提高医疗服务水平和服务效率，并有效地控制医疗费用开支，从1985年起，新加坡以国立大学医院为试点开始改革医院的管理模式，重组国有医院。

以此为背景，医院资产的所有者仍是卫生部，卫生部将国有医疗机构进行重组，组建了东、西部两大医院集团，将东西部两大集团按《公司法》设立新加坡保健服务私人有限公司（SHS）和国立健保集团私人有限公司（NHG），医院集团与卫生部就临床指标、医院指标、临床服务类型、津贴服务、人员培训等内容与政府签订协议，接受监督。

值得一提的是，新加坡政府通常都会在交予管理公司之前，协助医院改善硬件设施，强化基础设施落地。同时向医院提供年度财政拨款，并向患者提供政府津贴。

同样为了削减政府在医疗费用上的开支，日本的医疗机构改革中，政府根据业务的重要性对大批中间层的公立医院，或引入民间资本，采取民营化运营；或由政府提供资金支持，维持产权不变，委托民间机构来运营。

正如业内专家所言，"医院托管作为一种医院所有权和经营权分离的实现形式，对于建立政事分开、管办分开、属地化和全行业管理的现代医院管理制度，推动医疗服务体制改革，消除公立医院普遍存在的管理体制落后、运行体制僵化等现象具有积极作用。"

我国的医院托管，应市场需求而生，由最初的托管主体多元化发展至日渐单一化。个中原因，有政策影响，更有自身能力所限。新医改启动以来，在医疗卫生领域，有关政府定位与市场作用的讨论一直在进行。医院托管迈向何方，也正需要明确政府与市场的优势与互动。