第三篇 互换性仍然很重要

上一篇介绍了W. Greg Miller教授2006年在《Clinical Chemistry》上的题为“Why Commutability Matters（互换性为什么很重要）”的文章，这一篇介绍他2013年在《Clinical Chemistry》上发表的《Commutability Still Matters（互换性仍然很重要）》的文章。

互换性是参考材料的一种属性，对于相同的被测量，参考物质的值与具有代表性的临床样本的测量值在2个或更多测量程序之间具有相同的关系。对于哪些参考物质应要求具备互换性？一是当一个参考物质用作临床实验室常规测量程序的通用校准品时；二是用于外部质量评估(能力验证)计划，以评估测量程序之间的一致性时；三是体外诊断制造商用于给产品校准品赋值的参考物质。常规测量程序的产品校准品，如果溯源到一种不具备互换性的参考物质，可导致不同常规程序的患者样本缺乏一致性。

Miller提到了同期的《Clinical Chemistry》上IRMM (Institute for Reference Materials and Measurements)的Ingrid Zegers等人发表的题为《The Importance of Commutability of Reference Materials Used as Calibrators: The Example of Ceruloplasmin（用作校准品的参考物质互换性的重要性：铜蓝蛋白的示例）》的文章，在此也稍微介绍一下这篇文章。ERM-DA470是大家非常熟悉的参考物质，血清基质，含有15种血清蛋白的赋值，这15种蛋白也是从人血清中纯化制备的。15种血清蛋白的赋值由欧洲、美国及日本共27家实验室共同参与，定值虽然是常规方法（免疫透射比浊法、免疫散射比浊法、凝胶免疫扩散法），但操作程序和统计方法作了严格规定。作为一种复合的参考物质，DA470使用后显著降低了实验室间的检测差异。1995年对法国众多实验室的研究表明，实验室间的CV在使用统一的DA470校准后有了显著提升，未使用前CV为10.0%～24.1%，使用后为5.8%～12.2%，且准确度也有明显改善。在ERM-DA470快用完后，又推出了ERM-DA470k，将470的值传递给470k。但是，在标准化的过程中，发现470并未实现铜蓝蛋白检测的一致化，究其原因，是因为470中的铜蓝蛋白不具有互换性造成的。因此，在470k中去掉了铜蓝蛋白这一项的赋值。Zegers在《The Importance of Commutability of Reference Materials Used as Calibrators:The Example of Ceruloplasmin（用作校准品的参考物质互换行的重要性：铜蓝蛋的示例）》这篇文章中的主要研究结果如下：

（1）方法学比较

各种方法间的平均CV为１.7％ ～６.1％,方法学配对比较，采用Passing–Bablok 回归分析，Ｐearson相关系数ｒ均＞0.98，这说明不同方法间有很好的相关性。但是，方法学比对的斜率从0.56～1.42，这说明方法学间的差异比较大。

（2）DA470的互换性

在有些检测系统如Roche Integra、Roche Hitachi、Dako Hitachi 和AU2700 间的组合，470表现出互换性的，但是470在Dako Hitachi 与Abbott Architect、Immage、BN Prospect Ⅰ的组合却缺乏了互换性。

（3）英国NEQAS的结果

Zegers也总结了英国室间质评结果，研究表明：对于新鲜样品，方法学间有系统偏倚，比如BeckmanImmage系统测的值比较高，而Roche 和Olympus系统测的值低（见下图A）；对于加入叠氮化钠后的EQAS样品，不同方法的结果差异显著降低，对于新鲜的EQAS样品，方法间CV值在9%到25%之间，而对于含有叠氮化钠的EQAS样品，方法间CV值在1%到6%之间(见下图B和C)，似乎对于这样非新鲜的样品，不同方法的结果更靠近；添加了Bronidox的EQAS样品，显示出非常相似的方法CVs(见下图C)。在不同的存储时间后，每种方法的平均值没有显著变化(见下图D)。Zegers认为470的表现很类似Aged（非新鲜的）患者样品，在Aged 470 作为新鲜EQAS 样品结果的溯源性基础时，方法间的变异很高。但Aged 470为Aged的EQAS 样品提供溯源性时，方法间变异非常小。事实上，制造商已经用该值转换给自己试剂盒校准品，这样造成了新鲜样品的检测系统间变异。但对储存过的样品进行铜蓝蛋白的检测时，储存过样品内铜蓝蛋白的性质类似470，这样检测系统间变异非常低。所以，检测系统间变异在很大程度上可以用470 缺乏互换性来解释。为何470的中的铜蓝蛋白表现出Aged，可能是因为作为血清中输送铜的蛋白，铜离子与蛋白结合数量不同造成CER以多种不同形式存在，其各种形式在血清中无法长期保持稳定，以及该蛋白对蛋白水解比较敏感等多种因素造成。

下面回到Miller的这篇综述，Miller认为所有拟用作通用校准品或用于外部质量评估/能力验证一致性评价的参考物质，其提供者都应确保这些参考物质与具有代表性的临床患者样本具有互换性。从实际的角度来看，不可能对全世界使用的每一种测量程序都进行评估。一种合理的办法是评价常用程序或方法。2010年CLSI也发布了互换性评价的标准EP30-A《Characterization and qualification of commutable reference materials for laboratory medicine: approved guideline》。Miller也指出，对于那些不太常用的测量程序，或者新进入市场的产品，以及实验室自建方法，则这些方法（产品）的开发者如果想要使用该参考物质，则由他们自己来评价该参考物质的互换性和适用性。

研制具有互换性的参考物质还是具有较大的技术挑战和难度，因为对于某些给定的分析物，其在人体内的分子形式不能被很好地被定义，或者会随着临床状态不同而发生变化。此外，可能难以获得足够的生物材料，其中包含测量的适当分子形式，并从中制备参考材料。还有就是，在临床样品处理过程中，分子形态的改变、感兴趣的生物标记物的纯化以及在制备时添加稳定剂时，通常会改变样品基质，这些因素也对参考物质的互换性提出了挑战。纯品形式的生物标记物可能不足以制备用于常规测量程序的参考物质，例如，如果用重组蛋白替代，但可能没有适当的翻译后糖基化或分子复合体结构来充分代表被测量。尽管存在这些技术挑战，互换性仍然是用于参考物质的基本要求。