2021年WHO报告数据显示，全球有5800万HCV感染者。只有1520万的丙肝患者被确诊，其中940万（62%）的患者接受抗病毒治疗。中国一般人群的丙肝感染率在0.43%，加上高危及特殊人群，我国共有约1000万例慢性HCV感染者。

近年来，随着HCV直接抗病毒药物（DAAs）相关研究的快速发展，绝大多数丙肝患者可以达到临床治愈。DAAs药物陆续在我国上市，且部分药物被纳入医保目录名单，降价幅度超过85%以上，丙肝患者的治疗负担逐渐减轻。因此，目前临床工作中最大的短板是丙肝筛查工作-如何筛查出HCV感染者，尤其是高危人群及特殊人群，这部分人群的HCV筛查策略是怎样的？

一、丙肝筛查相关政策与指南

为落实《“健康中国2030”规划纲要》、《健康中国行动（2019-2030年）》有关要求，降低丙肝流行水平，保证人民群众身体健康，助力实现全球2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害目标，2021年9月，国家九部委联合制定了《消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作方案（2021-2030年）》（以下简称“方案”）。该方案按时间线制定了具体行动目标，包括医疗机构丙肝抗体、核酸检测能力的建立，提高抗体阳性患者的核酸筛查率等，均做了明确规划。

由中华预防医学会医院感染控制分会、中华医学会感染病学分会、中华预防医学会感染性疾病防控分会牵头制定的《中国丙型病毒性肝炎医院感染防控指南（2021年版）》，以及中联肝健康促进中心、中华医学会肝病学分会、中华医学会检验医学分会、中国医院协会医院感染管理专业委员会联合制定的《中国丙型病毒性肝炎院内筛查管理流程（试行）》则对普通人群、高危人群及特殊人群等筛查提出了具体措施，强调了HCV RNA检测在高危人群及特殊人群中开展的必要性。

不同人群的HCV筛查策略见下表：

建议高危人群定期开展抗-HCV检测，阳性者应检测HCV RNA以确认现症感染。应对自愈或经治疗HCV被清除但有再感染风险的人群、疑似急性HCV感染的窗口期人群进行HCV RNA检测。据中华人民共和国卫生行业标准《丙型肝炎筛查及管理》所列，HCV感染高危人群指：

a）有静脉药瘾史者；

b）有职业或其他原因（纹身、穿孔、针灸等）所致的针刺伤史者；

c）有医源性暴露史，包括手术、透析、不洁口腔诊疗操作、器官或组织移植者；

d）有高危性行为史，如多个性伴、男男同性恋者；

e）HCV感染者的性伴及家庭成员；

f）HIV感染者及其性伴；

g）HCV感染母亲所生的子女；

h）破损皮肤和黏膜被HCV感染者血液污染者；

i）有输血或应用血液制品史者（主要是1993年前有过输血或应用血制品者）；

j）1996年前的供血浆者。

三、特殊人群的丙肝筛查策略

建议免疫抑制（如HIV感染、恶性肿瘤化学治疗、造血干细胞移植、实体器官移植、血液透析、全身应用糖皮质激素、低γ-球蛋白血症等）等特殊人群应进行HCV RNA检测。

a）免疫功能低下者：免疫功能低下的人群发生HCV感染时产生的抗体浓度较低甚至检测不到，易产生抗-HCV假阴性结果。因此，免疫功能低下者在高度怀疑感染HCV但抗-HCV阴性时应检测HCV RNA。

b）慢性肾脏病患者：慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是我国重要的公共健康问题。据推算，我国成人CKD患者约1.2亿。CKD患者免疫功能低下，易受细菌、病毒及其他病原体感染。血液透析患者在透析过程中易感染HCV，部分透析患者可能检测出抗-HCV阴性，但血清中HCV RNA持续阳性。反之，HCV感染易导致CKD发生，且能够增加患者终末期肾病风险和病死率以及肾移植受者的移植肾损伤。我国《慢性肾脏病合并丙型肝炎病毒感染诊断及治疗的专家共识》建议对所有CKD患者进行HCV筛查，实现对HCV感染的早期发现和及时治疗。意大利《慢性肾脏病患者HCV感染的管理》专家共识建议所有诊断CKD的患者均应接受HCV感染筛查。应用酶免疫测定法行HCV感染筛查，并进行核酸检测。

c）实体器官移植患者：我国《器官移植术后丙型肝炎病毒感染诊疗规范（2019版）》指出，实体器官移植受者是HCV的易感人群。应在术前严格筛查供者HCV血清学状况，防止HCV通过供体器官传播。

d）HCV/HIV合并感染患者：HCV合并HIV感染时可能引起病情进展，尤其是伴有免疫功能不全或CD4+细胞明显降低的患者。HIV感染导致的免疫缺陷可能导致抗-HCV假阴性，因此HIV感染者应检测HCV RNA。

e）HCV/HBV合并感染患者：合并HBV感染时，患者HBV DNA多处于低复制水平或低于检测值，而HCV多为肝病进展的主要原因。该类患者接受DAAs治疗后可能发生HBV再激活。应注意监测HBV和HCV的活动状态，定期进行核酸检测。

小结

目前医疗机构中包括抗-HCV在内的感染四项筛查，促进了丙型肝炎患者的发现，在住院、手术患者中已普遍开展抗-HCV检测。但是高危人群、特殊人群因急性HCV感染窗口期或免疫抑制状态导致的抗-HCV假阴性问题时有发生。

在高危及特殊人群中开展HCV RNA检测，可以缩短HCV检测窗口期，避免免疫力低下人群出现的抗-HCV假阴性情况，可尽早确认丙型肝炎感染状态。同时，建议HCV核酸检测与抗体检测同时进行，减少抗-HCV阳性患者管理流失，更加有助于医院对HCV感染者的进一步管理与治疗。鉴于HBV、HIV感染因患者的免疫抑制状态以及病毒相同的感染途径，常与HCV感染同时存在，建议对高危及特殊人群进行HBV、HCV、HIV核酸联检筛查。

综上所述，积极响应国家2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害目标，对高危及特殊人群HCV感染状态进行精准的诊断，是救治患者、减少传播风险的有效防控措施。