心力衰竭

心力衰竭（以下简称“心衰”）的发病率正在随着人口老龄化不断增加，对其早期诊断和优化治疗非常重要。心衰生物标志物可以辅助心衰的预测、早期诊断、预后评估和指导治疗，对心衰的防治非常重要。钠尿肽（natriuretic peptides，NP）是发现最早和应用最广的心衰标志物，在各项临床应用中均发挥重要的作用，但其缺点在于不同临床情境下特异度并不一致。近年来，各种新型生物标志物不断问世，为心衰的诊断和治疗提供了更多的帮助。

心力衰竭  

 简介

注：1eft ventricular ejection fraction, LVEF：左心室射血分数；heart faihtre with reduced ejection fraction, HFrEF：射血分数降低的心衰；heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF：射血分数中间值的心衰

根据LVEF，分为HFrEF、HFpEF和HFmrEF；根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。目前认为心衰是慢性、自发进展性疾病，神经内分泌系统激活导致心肌重构是引起心衰发生和发展的关键因素。心肌重构最初可以对心功能产生部分代偿，但随着心肌重构的加剧，心功能逐渐由代偿向失代偿转变，出现明显的症状和体征。故根据心衰发生发展过程，分为4个阶段(表2)，旨在强调心衰重在预防。纽约心脏协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级是临床常用的心功能评估方法(表2)，常用于评价患者的症状随病程或治疗而发生的变化^[2]。

注：阶段A：前心力衰竭阶段；阶段B：前临床心力衰竭阶段；阶段C：临床心力衰竭阶段；阶段D：难治性终末期心力衰竭阶段

 心力衰竭  

 诊断流程

全面准确的诊断是心衰患者有效治疗的前提和基础。心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。慢性心衰诊断流程见图1。

图1 慢性心力衰竭诊断流程图

心衰标记物简介

目前研究的心衰生物标志物范围不断扩大，按不同病理生理学机制可分为以下几类：①心肌细胞牵拉：BNP/NT-proBNP、心房利钠肽(ANP)；②心肌细胞损伤：肌钙蛋白(cTn)，特别是高敏肌钙蛋白；③神经内分泌系统激活：儿茶酚胺类物质、肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮等；④细胞外基质重构、纤维化：基质金属蛋白酶(MMPs)、半乳糖凝集素-3(Galectin-3)、可溶性ST2等；⑤炎症：高敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)等。

钠尿肽是反映心肌容量负荷最经典的标志物，反映室壁压力变化情况。心利钠肽家族中的BNP和NT-proBNP是目前在心衰诊疗中应用最广泛的生物标志物，有助于急慢性心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层、疗效监测及预后评估，还有助于发现早期心衰患者、筛查心衰高危人群。

深入研究这些标志物有助于阐明心衰的发病机制，更好地治疗心衰，改善心衰预后。

心肌细胞受到压力/牵拉刺激，即心室容积扩张、压力负荷增加时，首先形成一个含134个氨基酸的B型利钠肽原前体(pre-proBNP)，随后蛋白酶切掉N端26个氨基酸的信号肽变成含有108个氨基酸的B型利钠肽原(proBNP)，后者在内切酶作用下等摩尔地裂解为一个N端含有76个氨基酸的NT-proBNP，和一个环状结构含有32个氨基酸的BNP。两者主要由心室肌产生并分泌入血，心室肌无存储BNP/NT-proBNP的功能，心房肌也可产生一定量的BNP/NT-proBNP。

由于BNP/NT-proBNP生物半衰期不同、分子大小不同、代谢产物不同、肾脏清除状态不同、稳定性不同及个体内、个体间变异等原因，两者变化不一致，两者摩尔血浆比不是1：1，两者结果不能直接比较^[3]。

 NT-proBNP和BNP  

 临床应用

  NT-proBNP和BNP在心衰诊断和  

鉴别诊断的临床应用

☑ 对于急性心衰的诊断和鉴别诊断

使用BNP/NT-proBNP进行急性心衰的诊断和鉴别诊断是该项指标的主要临床应用之一。

☑ 对于慢性心衰的诊断和鉴别诊断

与急性心衰不同，在慢性心衰的临床应用中，BNP/NT-proBNP用于排除心衰诊断价值更高。排除慢性心衰诊断的界值：BNP<35 ng/L，NT-proBNP<125 ng/L，阴性预测值高。在此范围内，心衰诊断的可能性非常小。如果高于上述诊断界值，则需进一步检查，结合临床诊断，并且需考虑到引起BNP/NT-proBNP升高的非心衰因素。

 NT-proBNP和BNP在心衰治疗中的

指导和监测作用

急性LVEF降低性心衰患者治疗后，利钠肽较基线值明显下降，提示治疗有效。

☑ 目前认为急性LVEF降低性心衰利钠肽的治疗目标值：

① NT-proBNP可设定为较基线值降幅≥30%或绝对值<4000 ng/L；

② BNP可设定为较基线值降幅>50%或绝对值<350-400 ng/L。

但是否需要对所有住院的急性心衰患者进行BNP/NT-proBNP动态监测来指导心衰治疗，目前尚有争论。建议在临床病情综合判断的基础上，至少监测包括基线(发作/住院时) 和病情稳定(出院前) 2个时间BNP/NT-proBNP水平；如患者病情变化或极度危重，又缺乏血流动力学监测，也可以监测利钠肽水平。

☑ 如果住院期间患者经治疗后利钠肽水平不降，应考虑以下几种情况：

① 高利钠肽水平反映的就是患者的“干”利钠肽，这类患者心衰程度严重，预后差；

② 患者可能存在其他导致利钠肽水平升高的生理状态、并存疾病或合并用药等情况；

③ 患者对当前治疗措施无反应，需要强化治疗。

NT-proBNP和BNP对心衰预后

的指导意义

 急性心衰患者人院时BNP/NT-proBNP水平越高，短期和长期的不良临床事件(包括全因/心血管病死亡、全因/心衰/心血管病住院)发生风险越高。利钠肽住院期间的动态变化及出院前检测水平在预后评估方面可能较入院水平价值更高。

对慢性心衰患者而言，BNP/NT-proBNP水平也是预测不良预后(包括全因/心血管病死亡、全因/心血管病/心衰住院)的独立因素，但其评估预后的界值尚未完全明确。慢性心衰患者定期连续监测BNP/NT-proBNP价值更大，检测值长期稳定提示心衰进展风险低，检测值升高预示心衰恶化，需更密切的临床监测和随访。

解读BNP/NT-proBNP临床结果

应该考虑哪些影响因素?