自11月15日起，北京市开始执行新调整的国家医保药品目录，新纳入17种临床价值高、创新性高、病人获益高的抗癌药物，不仅大大降低了癌症患者家庭经济负担，提高了创新药的可及性，也拓宽了肿瘤医生和患者的选择范围。购买创新抗癌药，再也不用求“药神”！

“以前针对晚期非小细胞肺癌EGFR基因突变患者只有第一代靶向药纳入医保，而此次调整新纳入第二代和第三代靶向药物，这就好比给肿瘤医生增添了许多新式武器，药物的选择面广了，也不必过多担心患者的经济承受能力。”

中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科主任医师李峻岭教授介绍，这些创新药物各有其独特临床价值，比如首个上市的第二代靶向药物阿法替尼，相比一代靶向药，具有独特的不可逆阻断机制，且作用靶点范围更多，对EGFR常见突变和非经典突变同样显示出更好的疗效。

此外，最新发布的第二代与第三代靶向药物治疗顺序的研究GioTag的结果提示，先用第二代、耐药后再用第三代的治疗顺序可让肺癌患者获得更长生存时间。

晚期肺癌患者生存期短，有基因突变的患者更幸运

李峻岭教授介绍，肺癌是世界上最常见的癌症，过去靶向治疗出现前，晚期肺癌患者的选择通常只有化疗和局部放疗，10年前晚期肺癌患者平均总生存期只有8-10个月。

而现在很多患者都能活得更长，活得更好，甚至部分患者能够实现带瘤长期生存，这些主要归功于近十年来靶向药物的发展。

“如果说化疗是好人坏人一个也不放过，歼敌一千同时自损八百，那靶向治疗则是只瞄准癌细胞的精准打击，其副作用远小于化疗。

所以EGFR突变阳性的肺癌患者可谓是不幸中的万幸，因为他们是适合使用靶向治疗的患者，而且现在医保内针对EGFR突变的靶向药选择范围很广，一代药、二代药可以用于大多数EGFR基因突变阳性患者的初始治疗。“李峻岭教授说。

“先二代，再三代”，或是目前最合理的肺癌靶向药治疗策略

现阶段，肺癌靶向药第一、二、三代接踵而至，针对EGFR基因突变阳性的晚期非小细胞肺癌患者，选择治疗方案时到底该怎样“排兵布阵”？

李峻岭教授这样介绍靶向药物选择的策略。

首先，第一代靶向药与靶点结合是可逆的，第二代的结合是不可逆的，对肿瘤细胞生长的抑制力更强。

其次，第一代靶向药仅作用一个靶点，第二代作用的靶点比第一代更多，因此第二代靶向药对EGFR常见突变患者疗效更好，同时对EGFR非经典突变的疗效也显著优于一代。

虽然第三代靶向药与靶点结合也是不可逆的，但是它目前针对的是一代或者二代耐药之后发生T790M突变的患者。这些靶向药物的不良反应相比化疗都轻微可控，使患者不但活得更长，而且活得更好。

李峻岭教授解释说，鉴于第二代靶向药物的众多优势，针对EGFR基因突变的晚期肺癌患者选择初始治疗时，需要为之后每一步治疗通盘考虑，尽可能延长患者每一段的治疗时间，比如初始治疗选择第二代靶向药，一旦发生耐药后仍有选择第三代靶向药的机会。

最新真实世界研究数据也证实，EGFR突变的晚期肺癌患者将第二代靶向药作为初始治疗，耐药后出现T790M突变的患者再接受第三代靶向药后续治疗，可获得更长的生存时间。该研究中纳入的亚洲患者持续治疗时间接近4年。

李峻岭教授最后强调，“先二代，再三代”，或是目前最合理的肺癌靶向药治疗策略，对于药物的使用，患者和家属仍然必须听从专业医生的建议。

参考文献：

1. MJ Hochmair et al . Sequential treatment with afatinib and osimertinib in patients with EGFR mutation-positive NSCLC: an observational study. Future Oncol. (2018) 

doi:10.2217/fon-2018-0711. https://www.futuremedicine.com/doi/10.2217/fon-2018-0711