公立医院改革之路该怎么走？破除以药补医这个深水区该怎么蹚？怎样找回医生的价值？该不该为大医院扩张踩刹车？基层改革如何避免不可持续？今年两会期间，一系列医改焦点话题引起了代表委员的格外关注，观点之鲜明，交锋之激烈，前所罕见。面对这些热点问题，拥有全国政协委员和卫生部部长双重身份的陈竺日前接受了本报记者的独家专访，坦诚地发表了自己的看法。
　　医保也是政府对公立医院的投入，而且是更主要的投入方式。但现在基本医保的水平还较低，公立医院还承担着公共卫生服务、支援基层等任务，需要补偿。对供方的投入有利于实施政府的区域卫生规划、规范公立医院行为，以充分体现公益性。概括起来，就是"发展、公卫靠政府，诊疗、运行靠医保"。
　　今年全国卫生工作会议提出要破除以药补医机制，院长们最关心的是取消药品加成政策后，政府的财政补偿能不能到位。
陈竺说，这样的担心不是没有道理，但也要看到各种有利于改革的因素：党中央、国务院的高度重视，人民群众的热切期盼，30多年改革开放积累的物质基础，近三年医改形成的良好势头和基本经验，各地党委和政府对医改的认识在不断提高等。卫生部在选择300个县试点取消以药补医机制时，考虑的最主要条件就是当地政府是否对公立医院改革高度重视和认真研究，同时具备较好的工作基础。
　　具体到政府对于公立医院的支持，陈竺认为，政府直接拨款其实是一个小头，目前大约占到10%。大家应该看到，医保也是政府对公立医院的投入，而且是更主要的投入方式。
　　陈竺说，政府直接拨款给医院，让医院免费或低收费向老百姓提供服务，这是前苏联卫生体系和英国的国民健保体系采用的模式，但国际上越来越成为主流的是欧洲大陆发端的卫生筹资模式，即政府财政或政府通过立法组织社会资源投向需方，建立医疗保险制度，而这些资金最后也都流向了医院，实际是政府对公立医院的转移支付。这样做的好处一是医院要通过提供服务的质和量，从医保来获得补偿，从而避免了"养懒人"、"大锅饭"；二是在多数国家，卫生行政部门又可通过管理医保而有效管控医院行为。当前我国的基本医疗保障体系筹资模式一定程度也借鉴了这条路径。
　　针对"政府拨款只占医院支出的10%，剩下的90%要靠医院自己在市场上打拼"的说法，陈竺认为其实这个说法已经不对了。随着医保筹资水平不断增长，医保支出已成为公立医院的主要收入来源。　例如，在多数县医院，50%左右的收入来自于新农合。所以在看政府对公立医院投入的时候要算两笔账，一个是直接拨款，一个是从医保获得的转移支付。
　　陈竺说，现在基本医保的水平还较低，同时公立医院还承担着基本医疗之外的任务，如公共卫生服务、教学、科研、支援基层等，所以只补需方是不够的，供方也要补。更重要的是，对供方的投入也有利于实施政府的区域卫生规划、规范公立医院行为，以充分体现公益性。所以，财政拨款要增加，要真正按中央医改文件精神把公立医院的基础设施、大型仪器设备、离退休人员工资、医院承担的公共卫生任务等全额承担下来，而医院日常运行需要的经费应该主要从医保中获得。概括起来就是"发展、公卫靠政府，诊疗、运行靠医保"。"十二五"期间除了要将县级综合医院基本建成二甲医院外，国家和地方政府还将按规划和标准建设一批国家级、省级、地市级的区域医疗中心。这种"宜需则需，宜供则供"的投入模式，是医改确立的我国公立医院筹资补偿机制的一个特色。到"十二五"期末，我国新农合和城镇居民基本医保的筹资水平可能会达到450元以上，而这些都是医院的潜在收入。他希望医院院长和广大医务人员从医院收入增长幅度中能够意识到，政府对公立医院的投入近年来真的是大大提高了。
　　破除以药补医机制的一个关键环节就是理顺医疗服务价格，可以由发改部门和卫生部门协商来做，原则是不增加群众的就医负担。同时，要引入先进的支付制度，并实现全覆盖，不留空当，避免出现"上有政策、下有对策"的局面。
破除以药补医机制的一个关键环节就是理顺医疗服务价格，使医护人员的劳动获得合理补偿。然而，这正是许多地区面临的难点。
　　陈竺说，新农合是由卫生部门来负责管理的，同时也是县医院的主要收入来源，这就是为什么要选择县医院作为改革突破口的原因之一，因为卫生部门可利用医保的力量来加以管控，促进其公益性回归。新农合筹资水平在提升，就要考虑如何利用政府投入的增量，做好县医院改革的文章。
　　15%的药品加成是计入医院收入的，加成政策又在鼓励医院多用药、用贵药。卫生部门在管着新农合，但后者其实也在很尴尬地为虚高的药价和15%的加成报销。面对这种尴尬，陈竺说，我们为什么不能利用医保去改革以药补医呢？我们是不是可以不为加成报销了，而是合理地把护理费提上去，把手术费提上去，把诊疗费提上去，该设的药事服务费也要设起来，然后用医保更多地为医护技术劳务应有的价值报销呢？
　　至于该如何调整长期严重背离价值的医疗服务价格，陈竺认为可以由发改部门和卫生部门协商来做。比如先由省级物价部门规定可以提高哪些价格、提高到什么幅度，再由县级医院进行探索。原则是不能增加群众的就医负担，最多和改革以药补医前的情况持平。陈竺说，浙江省的做法很好，调价后增加的费用主要由医保基金支付，不仅没有增加群众负担，反而降低了他们的就医费用。既然要求今年新农合的报销比例有5个百分点的提升，那么为什么不让这个提升朝着有利于改革的方向发力呢？其实我们还可以非常聪明地去做这件事情，就是在取消药品加成的同时进一步改革支付制度，否则还是按项目付费，就会导致"上有政策、下有对策"，你取消"以药补医"，我就搞"大检查"。因此，一定要引入先进的支付制度，包括按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等，并且要让这些先进的付费方式实现全覆盖，不留空当。在积累了两三年的基础数据以后，还可以设计更合理的总额预付制，比如年初先付给医院70%，随后分期支付，年终结算时如果医院有结余就奖励；如果超支了，而且是不合理的超支，下一年就要减少预付额度。
　　革除以药补医绝不是"孤军深入"。只有我们勇于首先改革自己，才能得到人民群众和社会各界的理解，才能得到兄弟部门的支持。医院收入总量不变，如果把药品采购价格压下来，医院增加的结余可以投入再发展，支持科研教学，改善医务人员待遇。
　　仅仅是取消15%的药品加成，并没有真正触动药品流通领域的利益链条。在保证不增加群众就医负担的前提下，只能小幅调整医疗技术服务价格，这样对医务人员的激励作用就会十分有限。
　　陈竺认为，取消15%的药品加成只是取消以药补医改革路线图的第一步，先让公立医院摆脱对药品收入的依赖。以前医院哪怕知道药价是不合理的，也是乐见其高，但取消加成政策以后，医院的行为马上就会转变，医院要控制成本，就会乐见药价低。当然，前提是必须承认医院的收入总额是合理的，只是结构不合理。接下来，我们才能够和有关部门联手对药品的中间环节下重手治理，因为这样做不会影响医院的收入。医院收入总量不变，如果把药品采购价格压下来，医院的结余就增加了。增加的钱干什么？用于投入再发展，设立人才基金，支持科研教学，改善医务人员待遇。就是要把中间环节的这些水分压出来，变成医院堂堂正正的收入，让医务人员有尊严地获得。
　　陈竺说，中间环节里的确有一部分进了医务人员的腰包，成为灰色收入，一些大案要是查出来，犯罪人就会身败名裂，机构也会背上骂名。这就是我们为什么必须要革除这个弊病，而且要快点改，因为它引起群众的强烈不满，引起医患关系的强烈扭曲，严重腐蚀我们的队伍。取消以药补医绝不是在和医务人员过不去，而是在从根本上保护这支队伍。
　　为什么会出现少数医务人员接受灰色收入而不以为过？陈竺认为除了医德医风建设一度滑坡之外，一个潜在因素是我国医务人员的收入的确偏低，少数医务人员因心理不平衡、经不住诱惑而误入歧途。"说实在的，没有多少国家的医务人员相对收入如此之低"。有一种说法是基层医生收入要和事业单位的平均水平衔接，也即和义务教育阶段的中小学教师收入挂钩。陈竺说，很难理解把医务人员收入作如此简单比较，因为合格的医务工作者的培养周期长，劳动强度大，职业风险高，这些都是显而易见的道理，但在我们国家直到现在相关的认识问题都还没有完全解决。
　　但是，陈竺认为，首先必须要把灰色收入的黑洞堵住，否则社会不能理解，有关部门也会对增加投入有顾虑，这就是为什么今年年初卫生部喊出了"革除以药补医"的最强音。这绝不是什么"孤军深入"，因为只有我们勇于首先改革自己，才能得到人民群众和社会各界的理解，才能得到兄弟部门的支持。
　　公立医院改革顶层设计还是有的，就是先易后难、先基层后中心、先农村后城市。我们的国家很大，各地情况不同，找到一个"一刀切"的模式比较难。我们不主张脱离卫生行政部门去搞只管保值增值的医疗资产管理机构，因为公立医院是卫生系统的一个子系统，而且责任非常重大，不能完全脱离大卫生系统。
　　"公立医院改革缺乏顶层设计"之说似乎已经成为很多改革者和专家学者的共识。医改方案中对于改革的描绘始终比较宏观，至于到底该怎么落实，各地还在"摸着石头过河"。就拿管办分开这项改革来说，有人总结出6种实践模式，但究竟哪种模式好，却没有一个确切的说法。
　　陈竺表示，我们的国家很大，各地情况不同，找到一个"一刀切"的模式比较难。现在讲的公立医院管办分开，应该是指在基本医疗方面政府的决策、监督和公立医院作为政府举办的事业单位之执行要分开，一定意义上说就是政事分开。
　　陈竺说，现在的管办分开的确存在不同的操作方式，如北京就是学习了香港医管局的经验，在卫生局下面设了一个医院管理局，也是一个正局级机构。对公立医院来说，有了一个专门机构来管人管事管资产，而且是精细化、科学化的微观管理，因此院长们是欢迎的。有的城市不是卫生局出面，而是在政府层面由分管副市长牵头成立一个公立医院管理委员会，把办公室设在卫生局，这个意思也差不多。上海的申康集团是在卫生系统之外另设的一个机构，但由分管卫生的市领导协调，其理事长由卫生局局长担任，且将发改、财政、医保部门的代表都请到这个管理平台上，对所属公立医院进行精细化管理，并大力落实政府对公立医院的投入政策。
　　陈竺说，他不主张脱离卫生行政部门去搞只管保值增值的医疗资产管理机构，因为公立医院是提供基本医疗卫生服务这一公共产品的重要载体，是卫生系统的一个子系统，而且责任非常重大，既要治病也要防病，要支援基层并要和基层形成上下转诊的关系，要为全系统培养人才。如果把它们拉出来经营，让它们完全脱离了大卫生系统，它们就没有必要为基层着想，没有动力去分流病人，只会顾及自身经济利益最大化，这不符合医改"保基本、强基层、建机制"的基本精神。讲到底，公立医院属性是公益性事业单位，不是企业，所以不能搞横向的独立于政府大卫生体制的管办分开，而应是纵向的管办分开。
　　陈竺说，目前17个公立医院改革国家联系试点城市的工作还是比较有序的，具体哪种方式更符合实际，得让大家试试看，现在不下结论。但我们认为，有一个专门管理公立医院的部门，在大城市还是有必要的，但在县一级就没有必要。至于管理部门到底是设在卫生部门之下，还是设在政府之下而办公室设在卫生部门，可以再看一看试点效果。只要达到改革目的，有些自主的做法是允许的。毕竟咱们国家这么大，人口有13亿多，何必要"一刀切"地来解决问题呢。当然，顶层设计还是有的，就是先易后难、先基层后中心、先农村后城市，这符合改革的基本规律。尤其应该指出的是，县级医院担负着9亿中国人特别是农民的看病就医任务，近三年公共财政投入大，改革成本也相对较低，公立医院改革要先在县级医院做好，实现居民看病就医90%不出县，也是有利于优化城乡医疗资源合理布局的。　　
　　公立医院不能过度市场化。如果只是跟着市场跑，它会完全跟着财富走，变成为少数有钱人服务的机构。公立医院资源的配置应该跟着人民大众的需求走。　　
　　今年的政府工作报告提出要"推进公立医院改革，实行医药分开、管办分开，破除以药补医机制"，明确了公立医院改革的任务。一些委员认为，目前的公立医院改革设计尚未触碰核心，仅靠政府行政手段始终不能从根本上解决问题。公立医院改革应立足于用更开放改革的态度，逐渐步入"政府主导，按市场规律办事的医疗卫生改革"的道路。
陈竺说，他不认为公立医院改革的唯一出路就是市场化，公立医院不能搞过度市场化，虽然有利于提升效率的市场机制还是可以借鉴的。然而，医患关系不顺，一个重要原因就是制度安排出了问题，医疗费用上涨过快，而多数人一度又没有医保，生一个大病的医疗费用常会造成家庭的破产。如果对这些情况视而不见，还在说要放开市场机制而忽略基本医疗卫生制度建立的话，只会使医患关系越来越恶劣，到最后，医生群体就会失去群众的信任。这种情况在某些拉美国家就曾出现过。

陈竺说，如果只是跟着市场跑，那大医院或者说优质医疗资源的发展趋势必然是向大城市集中，而且是向城市的中心区域集中，它不会主动到城乡结合部去，更不会到远郊区县去，它会完全跟着财富走，变成为少数有钱人服务的机构。陈竺认为，公立医院资源的配置就应该跟着人民大众的需求走。如果说要调动创收的积极性，那没有什么制度比以药补医更"有效"了。但最后的结果是什么呢，会让这支队伍彻底败坏掉的，这是要不得的，这是原则之争。陈竺说在这个问题上，他坚守自己的立场毫不动摇。
　　公立医院改革首先就是要加强区域卫生规划。卫生部正在研究适时把公立医院未经政府批准、不符合区域卫生规划的规模性扩张叫停，给社会资本办医留出更多的发展空间。
　　有政协委员提出，现在大型公立医院无节制地扩张已经成为一种非常普遍的现象，这就构成了对社会医疗资源的"虹吸"，把优秀医生、大量病人和医保资金都集中到一处，不利于区域医疗卫生体系的健康发展。现在究竟到没到该为大医院扩张踩刹车的时候呢？
　　陈竺表示，造成这种情况的深层次原因首先是长期以来公共财政对公立医院的投入严重不足。改革早期，公立医院要改善就医环境，要购置仪器设备，要进行基本建设，甚至需要向职工集资。如果公共财政对公立医院的投入很少，公立医院发展主要靠自己向银行贷款、向职工集资，政府也就失去了医疗资源配置的调控力。"将欲取之，必先予之"，要想取得对公立医院发展的指挥权，取得医疗资源配　置的宏观调控力量，政府就要落实对公立医院的投入责任，这时才能对公立医院下令不准随意扩张，而是按照政府的规划来。
　　陈竺说，现在的问题是，即使政府投入增加了，大医院自我创收、自我扩张的惯性已经形成，一时刹不住了。因此，政府对公立医院投入责任到位后，就可以用行政手段、经济手段、法律手段来加以约束。比如违规扩张并造成不良后果者就要撤换其负责人；比如通知银行，如果未经政府批准、非由政府投入，一律不许向公立医院贷款。
　　陈竺强调，公立医院改革首先就是要加强区域卫生规划，就是要政府把举办和宏观调控公立医院的责任负起来、权力收回来。城市公立医院不能再无序扩张了，因为这必然造成和县级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院争夺病患和医保资源的局面。据专家分析，目前多数大医院约80%的门诊患者是不需要去大医院首诊的，这实际是在浪费医疗资源。大医院要干好自己应该干的事情，大医院应该干的事情是解决疑难重症的诊疗、培养人才、从事医学科学研究，不该大医院做的事情就得交给并扶持基层医疗机构去做。
　　陈竺说，去年我国每千人床位数已经达到3.8张，而每千人床位数如果达到4张，那么住院资源就能基本满足现有需求，估计目前各地在建的病房楼建成后，这个目标就已经达到了。他透露，卫生部正在研究适时把公立医院未经政府批准、不符合区域卫生规划的规模性扩张叫停，未来要给社会资本办医留出更多的发展空间。
　　当群众对一个行业有比较大的意见时，往往是对行业相关的政策和制度安排有意见。我们对红包、回扣深恶痛绝，但这种现象发生到一定量的时候，就要从制度上找原因，仅靠道德修养是不够的。我国860万医务人员绝大部分是好的，这一点不能否认。　
　　3月5日，全国人大代表钟南山在接受记者采访时，公开批评一些医务人员"连基本的道德底线都没了"，一时间网上跟帖如潮，顶他的人多，踩他的人少。顶他的人放大他的话说，"现在医生普遍职业道德水平不高"，也得到众多肯定的回应。为什么一个明显不成立的结论却能在人群中引起如此强烈的共鸣？
　　陈竺说，前不久北京大学和卫生部统计信息中心共同完成了一项民意调查，他注意到大家对医生、护士的满意度分别是94.6%和93.5%，但近一半的人对就医总费用不满意。讲到底，当群众对一个行业有比较大的意见时，我认为这种意见往往已经超出了对具体执业人员的意见，而是对行业相关的政策和制度安排的意见。这就是我们为什么一定要改掉以药补医，它让人对整个行业都可能失去信任。有的患者看到医生开的处方，首先就会想这里面会不会有猫腻，有没有过度医疗的药物，这就是制度出了毛病。我们对红包、回扣深恶痛绝，但反过来说，当这种现象发生到一定量的时候，就要从制度上找原因，仅靠道德修养是不够的。
　　陈竺表示，钟南山先生的话只是针对一小部分医务人员，我国860万医务人员绝大部分是好的，这一点不能否认。白衣战士队伍在国家和人民需要的时候总是拉得出，打得赢，信得过。我国的医疗总费用非常低，平均到每个人只有200多美元，但我们就是用这仅占世界医疗总费用的约3%，维护了世界总人口20%的人的健康，人均期望寿命近74岁。为什么会有这么低的成本？这并不是因为我们的医疗设备不够先进，而是因为我国医生护士的平均收入很低，和国际同行比较，不要说发达国家，就是比不少发展中国家同行的收入都要少得多。
　　"安徽模式"从整体上是应该充分肯定的，它拉开了基层综合改革的序幕。基层医疗卫生服务机构的主要定位是承担公共卫生服务以及常见病诊疗。今年要推出2012版基本药物目录，以满足各级医疗卫生机构防治疾病的基本用药。
　　2009年，安徽省在全国率先出台基本药物制度实施方案，并以此为核心启动了基层综合配套改革。"安徽模式"曾被认为是"为全国医改闯出了一条新路子"，"值得全国其他省（区、市）学习借鉴"，但就在去年9月，安徽省发布了"新三十条"，对此前的改革模式进行了诸多调整，这是不是说明"安徽模式"走不下去了？
　　陈竺说，"安徽模式"从整体上是应该充分肯定的，它拉开了基层综合改革的序幕。改革内容涉及医院管理体制、人事制度、分配制度、保障制度的改革等，使多年来基层医疗队伍没有规范化管理的情况得到了根本性改变。改革后，医院的住院费用、门诊费用和药费都明显下降，群众从改革中得到了实惠。
　　但他认为，"安徽模式"曾经遇到的问题主要是两个，一是307种基本药物虽可基本适应中西部多数普通乡镇卫生院之需，但在中心乡镇卫生院显得不够，而各地疾病谱和用药习惯亦不尽一致，故因地制宜地适度增补是必然选择；二是改革后，基层人员平均收入　增加了，但由于绩效工资中基本工资和绩效工资部分比例的问题，少数技术骨干的收入在部分基层机构有所下降，使他们的积极性受到影响。这些问题并非安徽特有，但安徽基层综合改革启动早，遇到和识别新情况也早，"新三十条"启动后立即见效，基本较好地解决了问题。
　　陈竺说他刚刚拿到了一份最新统计数据，经过三年医改，社区卫生服务中心和村卫生室的服务量都在逐年增加，实际上只有乡镇卫生院2011年比2010年的诊疗人次数少了800万，仅下降了1个百分点。我们不能忘记基层医疗卫生服务机构的主要定位不是卖药赚钱，而是承担公共卫生服务以及常见病诊疗。当然以前也承担公共卫生服务，但比较少。现在基本公共卫生服务项目一下增加到10类41项，光是为50%的居民建立健康档案就是一个了不得的工程。因此，基层医疗卫生服务机构的工作量并没有减少，而是非常辛苦的。
　　陈竺说，今年要推出2012版基本药物目录，将根据需求与能力做适当调整，以满足各级医疗卫生机构防治疾病的基本用药。对于短缺药物将探索定点生产、统一定价、统一招采、统一配送等措施。对于市场价格认可度比较高的，可以考虑统一定价；而对于用量小、剂型特殊的短缺品种，国家要定点生产。基本药物是国家以信誉担保向全体国民提供的药品，必须足量供应，不能断档。如果断档，那就是政府有关部门责任没有到位。
　　最后，陈竺表示，人类的健康需求总是在不断提升，医药科技的发展又是如此之快，但社会支付医疗卫生服务的资源总是有限的，因此制度的完善是一个永恒的命题，任何改革都既要看效果，也要看成本，医改也不能例外，从这个意义上说"医改恐怕永远也不会结束"。

来源：健康报