4月15日，国家卫健委官网发布了《原发性肝癌诊疗指南（2024年版）》。

时隔2年，新版《指南》的发布在原发性肝癌早筛早诊方面有了不少变化，本文将主要相关内容整理如下：

超声显像联合血清甲胎 蛋白（AFP）检测，有助于肝癌的早期发现、早期诊断和早期治疗，同时可以显著降低患者的死亡风险 。

新版《指南》对我国肝癌高危人群的描述为：

具有乙型肝炎病毒（HBV）和/或丙型肝炎病毒（HCV）感染、 过度饮酒、肝脂肪变性或代谢功能障碍相关性肝病、饮食中黄曲霉毒素 B1的暴露、其他各种原因引起的肝硬化及有肝癌家族史等人群，尤其年龄＞40 岁的男性。

22版《指南》已经收录了我国学者（侯金林教授团队）研发的适用于多种慢性肝病和各种族的肝癌风险评估模型 aMAP 评分（基于患者年龄、性别这两个基本信息和白蛋白、胆红素和血小板），可将肝病人群分为肝癌低风险（aMAP 评分 0～50 分）、中风险（aMAP评分 50～60 分）和高风险（aMAP 评分 60～100 分）人群， 各组人群肝癌的年发生率分别为 0～0.2%、0.4%～1.0% 和 1.6%～4.0%。。

新版《指南》新增了基于多变量纵向数据（aMAP、AFP）和循环游离 DNA（ cfDNA）特征构建的两种新型肝癌预测模型 aMAP-2 和 aMAP-2 Plus，可进一步识别出肝癌发生率高达 12.5%的超高风险人群 。

血清 AFP 是当前诊断肝癌和疗效监测常用且重要的指标。血清 AFP≥400 μg/L，在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及其他消化系统肿瘤后，高度提示肝癌；而血清 AFP 轻度升高者，应结合影像学检查或作动态观察， 并与肝功能变化对比分析，有助于诊断。

异常凝血酶原 [（PIVKA Ⅱ）或（DCP）]、血浆游离微小核糖核酸（microRNA） 和血清甲胎蛋白异 质体（AFP-L3）也可以作为肝癌早期诊断标志物，特别是对于血清 AFP 阴性人群。

基于性别、年龄、AFP、PIVKA Ⅱ和 AFP-L3构建的GALAD模型在诊断早期肝癌的灵敏度和特异度 分别为 85.6%和 93.3%，有助于 AFP 阴性肝癌的早期诊断。

新版新增了肝癌的早期诊断模型GAAD模型、ASAP模型：目前已有基于中国人群大样本数据的优化的类 GALAD 模型（C-GALAD、GALAD-C、 C-GALAD Ⅱ 等）用于肝癌的早期诊断。另外，基于性别、年龄、AFP、 PIVKA Ⅱ构建的简化的 GAAD 模型 及 ASAP 模型与 GALAD 模型诊断效能类似。

基于 7 个 microRNA 组合的检测试剂盒诊断肝癌的灵敏度和特异度分别为 86.1% 和 76.8%，对 AFP 阴性肝癌的灵敏度和特异度分别为 77.7% 和 84.5%。 

新版《指南》单独以附录3的形式介绍了肝癌的液体活检技术在在肿瘤早期诊断和疗效评价等方面的重要价值。

液体活检技术具有无创取样、多次检测、高度敏感等特性，常用标志物包括循环肿瘤细胞（CTC）、循环游离 DNA（cfDNA）,循环肿瘤 DNA（ctDNA）等，在肝癌的早期筛查及诊断、预后评估、疾病监测、疗效评估中展现出较高价值。 

CTC 检测可以成为一种肝癌预后预测和疗效评价的临 床新工具。有报道，外周血上皮细胞黏附分子阳性 CTC 具有干细胞样特性，是肝癌切除术后早期复发转移的独立 测指标；检测 CTC 总体负荷、CTC 异质性亚型对肝癌患者 经导管动脉化疗栓塞治疗后及放射治疗后肿瘤复发转移和 进展具有预测作用 ；不同部位、不同时点检出的 CTC 能 预测不同器官转移类型 ；术前 CTC 负荷可以指导外科 手术切缘大小，降低复发转移可能。此外，动态检测 CTC 可以用于监控肝癌肝移植术后肿瘤复发转移。 

cfDNA 是通过细胞凋亡、坏死和分泌释放到血液中的 DNA 物质。在癌症患者中，总 cfDNA 的主要成分是由肿瘤细胞释放的特异性突变 DNA 片段，即 ctDNA 组成，能够反映肿瘤的遗传信息。据报道，ctDNA 用于肝癌早期诊断的灵敏度和特 异度均优于血清甲胎蛋白，还可以动态反映肝癌手术切除效果、评估仑伐替尼、免疫检查点抑制剂治疗的疗效。有研究报道利用外周血低覆盖率全基因组 cfDNA 片段组学特征，可实现肝癌早期诊断和鉴别诊断，曲线下面积达 0.995，有望在临床推广应用。 

近期研究发现，利用特定基因表观遗传修饰特征，如甲基化，5-hmc等也可以用于肝癌早期诊断。基于外周血 cfDNA 甲基化检测的 ELSA-seq 技术平台，所建立的 MCDBT-1 模型可以用于癌症溯源和肝癌早期筛查，显著优于其他癌种。也有研究报道，通过对 cfDNA 的体细胞突变和甲基化特征的多重同步分析，相互补充，可以更为有效地发现早期肝癌。

 此外，其他新型液体活检标志物如血清自身抗体 ，血浆代谢物、肿瘤相关血小板、循环 T 细胞受体库、外周血免疫细胞亚群检测等在肝癌早期诊断、疗效监测中也表现出一定潜力。