二、临床实验室检测程序一致性的途径

不同临床实验室检测程序（CLMP）间的结果应是等同的，在临床上有意义的限值之内，使得为疾病诊断和病人管理的临床导则最佳使用。在实验室检测结果既无标准化、也无一致下，对相同临床样品得到不同数量结果。不幸的是，一些导则是依据来自特定检测程序检测结果，没有考虑不同程序间差异可能性。不认识既无标准化，也无一致性的结果，会导致--临床上、经济上、行政上、技术上等的错误决定。该文章主要关注这个问题。

临床实验室检测程序的标准化已经为多个被测量，形成了它们的一级（纯物质）参考物质出现了，和/或已经形成了参考检测程序。但是，没有RMP的被测量的临床实验室程序的一致性，因对被测量的不合适定义、被测量不合适的分析特异性、不合适关注参考物质的互换性、以及缺乏一致性系统方式等，是问题了。

2010年AACC召集了一个会议，就如何改善实验室检测结果一致性进行协商。这是对没有较高等级的参考检测程序（RMP）的、和不像可以形成一致性的很多分析项目。

这样检测的项目示例，有促甲状腺激素，人绒毛膜促性腺激素（HCG）、前列腺特异抗原、肌钙蛋白I、脑钠肽多肽、癌胚抗原、黄体生成激素、羟基维生素D、疱疹病毒-4、和BK多瘤病毒等；所有这些具有复杂的分子形式，并紧密有关的分子在许多情况下，在不同的病理生理条件下不同。会议的初始目标是，形成对组织和技术过程的协同，以达到对这些类型被测量临床实验室检测程序的一致性。词语被测量意即，预期被检测的量。在这个报告中，词语被测量，在临床上重要的组分还未完全理解下，也包括了多个分子形式。

临床实验室的经验是，仅在某被测量可用了一些时间后，对使用于临床实践或临床实践导则使用的局限性被认识后，才可以着手一致性的努力。必须积极、努力地推动和支持一致性的重要性，才能依据一致的实验室结果去形成和应用统一的临床实践导则。美国医学研究院（US Institute of Medicine）报告确定了卫生保健的6个目的为：安全、及时、效率（efficient）、有效（effective）、合理（equitable）、和以病人为中心。这些目的提供了一致性过程目标的方向。

依据ISO 17511中叙述的溯源性原理，将参考系统分为的5个类型（表1）。在类别1、2和3的被测量校准溯源性，均有可用的某个RMP。可建立校准溯源性至SI制。作为标准化扩展的全球努力，这里的一致性讨论不涉及类别1、2和3。

三、介绍CRM-470（以后为ERM-470）为示例

类别4中可溯源至参考物质、以及在类别1中一些被测量的一个成功示例，是ERM（欧洲参考物质）-DA470k/IFCC。近30年前，全世界经过很长时间的探索，知道了作为蛋白的参考物质，只能配制在血清基质下、使用大家认可的市场检测系统，对该“参考物质”共同检测，以检测“均值”作为该参考物质某个蛋白分析物的靶值。由此，打破了只考虑使用纯物质为标准的参考物质。这是全世界这些蛋白分析物的一致性有了较大的改进。

第一批这样的参考物质被命名为CRM-470。后来被欧洲再次命名为ERM-470。这个来自IRMM（参考物质和测量研究院）的人血清蛋白参考物质，已经有效地用于改善物质中12个被测量的一致性。但是，近期类别4中可用的许多参考物质，还未被确认与临床样品的互换性；以及有些被测量的CLMP声明与这样的物质具有溯源性，但已经产生了不一致的病人样品结果。

ERM470的第一代产品，在约20年后，即将用完，需要再制备第二批。很快发现，尽管制备工艺和血清为基础的材料与第一批完全一样，但是：C-反应蛋白经冷冻干燥后，原先的五聚体结构部分瓦解，使参与免疫反应得到的结果有问题了。为此，只能在制备中取出部分，不进行冷冻干燥，分装深低温保存，作为ERM-DA472/IFCC。准备替代ERM470的新冻干制品被命名为ERM-DA470k/IFCC。

以后又发现新制品ERM-DA470k/IFCC内，铜蓝蛋白的检测结果分为两个部分。说明无法为新制品内铜蓝蛋白设定靶值。这样，原先为14个蛋白使用的这个参考物质，只有了12个。还分为2个参考物质（一个冻干品，一个深低温液体）。尽管新制品ERM-DA470k/IFCC，采用的原材料和制备工艺上，与先前的ERM-470完全一样。但是实际上新制品内，具有相对于有需求的被测量分子种类出现不同的相对量，以及来自与先前参考物质不同的基质特性。这些局限性又引入了设定浓度批号间的、以及与临床样品互换性不一致的可能性。

还有一个重要的技术局限性是，为类别4被测量形成的许多现有参考物质，还未被确认它们与临床样品的互换性，有些研究已经显示了不具有互换性。所以，要修订近期实践，更好地符合临床实验室、和诊断厂商和卫生保健提供者的要求。另外，还需要类别5被测量一致性的程序。

ISO 17511第一版发表于2003年8月15日，到2010年，很多专家非常乐观，认为： …将会制备出越来越多的（有证）参考物质…，解决临床实验室检测结果的溯源性。但是在这7年内，国际上有多少新的参考物质或参考方法被批准认可了？新发布的ERM-DA470参考物质，替代原先的CRM 470，其中发现的问题令人深思！