五、互换性问题的复杂性

参考物质和新鲜病人样品中铜蓝蛋白间，在各个检测系统间没有互换性。这是没有对参考物质ERM-DA470k/IFCC确定铜蓝蛋白定值的根本原因。综合目前对互换性问题的理解，大致上可以认识下述各点：

1、至今出现互换性问题的分析物（平时称为检验项目），其实都是一个大家族。也许我们连真正被检测的那个分析物分子及其结构完全不了解。追求溯源性的重要原则是，必须在参考物质和新鲜病人样品中被检测系统检测的是相同的被测量（Measurand）。可惜，我们对许多许多分析物的被测量是什么还不知道，何谈溯源性！因此，明确分析物的被测量是实现互换性、一致性、乃至溯源性是第一个大事。

2、按照溯源性分类要求，一级参考物质应该是纯物质，二级参考物质是含有基质的物质。为了获取参考物质，必须对样品进行各种分离、纯化手段。任何对原始样品的处理、提取，都是对原先样品中分析物的破坏或损害。因此，即使得到了某个参考物质，极有可能本身已经丧失了原先的分析物的分子结构，至少被修饰或丢失了始终在一起的某个分子或片段。

所以，也许只有小分子物质的纯化产物可以是原先在天然样品中的那个分析物分子。可是，今天在追求溯源性的大多是免疫方法为检测手段的较大或大型分子。有了抗体就会建立免疫方法进行检测。期望形成参考物质时，不断实践才发现问题的复杂性。肌钙蛋白I的参考体系的困难。就是一个示例。

3、为了关注检测样品中的基质状态，二级参考物质以诸如血清等为基础，添加部分分析物（被部分纯化的某分析物、或纯分析物、或来自动物来源的某些物质），也加入防腐剂（如：叠氮钠）等；最后被冷冻干燥。为了使这样的参考物质在冻融时不会出现浑浊，事先去除血清中的a脂蛋白；可是又引入了更多的处理和去除更多原血清中的成分。所有这些，使制备的参考物质与新鲜病人血清间产生了许多尚不了解的差异。这些差异不仅是被检测分子的差异，更是非分析物组成的基质差异。凡此种种，使这样的参考物质与新鲜病人血清的互换性遭遇了严重问题。

4、任何一个物质不稳定是绝对的，稳定是相对的。刚刚制备的参考物质在发布时非常完美，与新鲜病人血清间呈现出良好的互换性，使许多检测系统对新鲜病人样品的检测结果间实现了一致性，也许会确实被某些组织确认它的溯源性。可是随着参考物质的存放时间延长，分析物分子或参考物质基质二者或任一个可能发生微小变化，会出现原先互换性变化、分析物定值的变化等。

在ERM-DA470k/IFCC证书内，白蛋白的确认值和有关的不确定度分别为37.2 g/L和1.2g/L。这个参考物质由诊断厂商用于直接为他们的方法校准品定值。但是，这个转换正确度的工作，为了不中断计量溯源性链，只有在展示了物质的互换性下方可实施。近期的工作显示了，被检测白蛋白，ERM-DA470k/IFCC检测白蛋白与天然人血清，使用透射比浊和散射比浊检测具有相同表现，确认这个物质是可互换的。

我们评价了Roche的Tina-quant的白蛋白第二代免疫透射比浊检测产品性能为示例，在Roche Cobas c501分析仪上，使用两个不同批号的试剂，相隔5个月，在两个相同的实验中检测ERM-DA470k/IFCC的白蛋白浓度。十分惊讶的是，检测ERM-DA470k/IFCC得到的值明显低于预期值，实验均值的均值（34.9 g/L）和靶值（37.2g/L）的平均偏移为-6.2%。

互换性还与常规方法-参考方法关联，这个示例强烈地说明：在实现临床实验室常规检测的溯源性中，即使有了被确认的参考物资，但是，这样的参考物质在常规检测中，与诸如白蛋白的染料结合方法（BCG、BCP）一起使用时，这些方法的反应原理都不清楚下，又使参考物质与病人新鲜标本间不具有互换性了！如果实现互换性，该参考物质被常规方法检测的白蛋白值与白蛋白批准值（37.2 g/L)应该一样，可惜现在差了2.3 g/L！没有互换性。还是被测量的不同。

结论：依据生物变异的指标，无论BCG还是BCP的白蛋白方法仅因变异系数值均不具有满意性能。CLIA指标仅考虑不精密度，看来在目前现状下较合适；因为缺少血清白蛋白的协同参考物质和参考物质。由此，现今认识常规的染料结合方法的BCG或BCG白蛋白检测具有溯源性，根本是虚假的。

六、互换性依然是问题

被仰望的参考物质，曾经在大家的心目中是最神圣的，它应该是正确性的象征。

可是随着科学技术的不断发展，人们对自然的深入了解，现在也对参考物质的可靠性在逐渐认识。这不是什么倒退，而正是使我们的认识更加贴近真实。实现临床实验室大家期望的梦，在任何时候、任何地方、使用任何方法（检测系统），可以对相同的病人样品得到相同的结果，这是我们的愿望。

为了这个梦，我们的前辈为此做了许多的努力。面对新的认识，临床实验室的人不会知难而退，相反会更加激励我们共同努力，克服每一个难关。总有一天我们会实现我们的理想的！

我一直认为，如果我们在任何时候始终以新鲜病人样品为我们实验的对象，始终以方法学比较作为度量是否实现可比性，去度量使用的校准品或控制品是否与病人样品间具有互换性，我相信我们的实验室结果可比性一定会不断改善。这也是这位Dr. Miller那篇社论的真实含义。由衷希望我们的临床实验室同仁不断刻苦学习和实践，使我国的临床实验室检测质量不断改善。 

检验医学专业已经认识到在预期用作溯源性链的校准品中，参考物质互换性的重要性。ISO 17511实施了为校准品和控制品定值在计量上的溯源性，并声明在溯源性链上的每一步校准品的互换性。校准可溯源至较高等级参考物质或参考检测程序的目的，是为了使检测相同被测量的不同常规临床实验室检测程序对患者样品提供等同的结果。不幸的是，ISO标准对于病人样品的最后结果溯源性要求很模糊。因此，常规检测程序的产品校准品可溯源至无互换性的参考物质叙述的情况，造成不同常规程序间患者样品缺少一致性。ISO 17511近期正在修订，我们期望（鼓励）工作组为确保在不同常规检测程序间患者样品结果具有可比性，要仔细地实施必要的溯源性要求。

所有参考物质的提供者，无论是预期作为通用校准品、还是去评估室间质量评估/能力验证试验的结果一致性，必须负责确保该物质与有代表性的临床患者样品是可互换的。从实用观点，不可能去评价整个世界上使用的每个检测程序的互换性。合适的方式是对给定的被测量通常使用的程序和技术评价它们的互换性。我们称赞WHO认识到参考物质互换性的重要性，以确保参考物质适应它们的预期用途，我们期望在未来进行互换性的评价，并更新它们的参考物质。JCTLM工作组1的质量手册已经添加了要求，包括参考物质互换性的评估，被考虑列在数据库。AACC已经形成国际临床实验室结果一致性共同体（International Consortium for Hamonization of Clinical Laboratory Results）。这个新计划实施了2010年的国际讨论会上被证实的需求，去组织全球的努力推动一致性检测结果。

自从我们2006年的社论提出互换性的重要性以来，我们发现它鼓励临床实验室社团已经采取正面的步骤，研究不顾参考物质这个互换性重要性质，使病人样品结果不当的可比性问题。这将需要一些时间，去实施所有与提供和确认可互换的参考物质有关的技术挑战。正如Zegers等已经展示了，参考物质的互换性是实现病人结果可比性的基础要求。

上述两个示例都是参考物质。2006年是针对肌钙蛋白I的参考物质。2013年是针对1993年建立的ERM470参考物质。是2008年再制备一批时发现问题的。前者似乎可以是一级参考物质，即可称量确定物质的量；后者是具有人血清为基质的二级参考物质。以往似乎从来没有考虑互换性的问题。但随着人们 对自然科学深入认识下，越来越体会到互换性的重要性。我们必须要认真学习！