让资源与技术“多跑”，让病人少跑，引导有序医疗，这是政府力推医联体的初衷。终于，医联体制度建设和综合绩效考核方案来了，大医院跑马圈地的日子到头了！

一直以来，医联体都被给予厚望，成为各地医改的宠儿，形形色色的医联体如雨后春笋般涌现，希望撬动医改发展困境。

而医联体建设正式上升为一项国家层面的政策是在2017年3月5日，国务院总理李克强作政府工作报告时指出，“全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用。”

最近几天，国家卫健委猛发政策，力促医改。8月9日、10日，国家卫健委连发两文，分别从绩效考核和分级诊疗制度建设两方面做了详细部署。分别是：

1、《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）的通知》（下文简称《考核通知》）国卫医发〔2018〕26号

2、《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》（下称《建设通知》）国卫医发〔2018〕28号

不能让医联体成为大医院疯狂圈地的“靶子”

我们知道医联体建设是分级诊疗的重要抓手，医联体的实施有利于各级基层医疗机构定位明确，也是决定分级诊疗成败的重要因素之一。如今，一些大型公立医院牵头组建医联体，成员单位经常多达几十家。《建设通知》要求，医联体的组建范围会受到限制。

《建设通知》指出，网格化布局组建城市医疗集团和县域医共体。各级卫生健康行政部门要按照“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”的原则，以设区的地市和县域为单位，将服务区域按照医疗资源分布情况划分为若干个网格，每个网格由一个医疗集团或者医共体负责。

重点推进重大疾病和短缺医疗资源专科联盟建设。各级卫生健康行政部门要根据患者跨省级行政区域就诊病种及技术需求情况，有针对性地主动指导专科联盟建设。

加快远程医疗协作网建设促进优质医疗资源下沉。国家级和省级医院要按照健康扶贫工作要求，重点发展面向边远、贫困地区的远程医疗协作网，确保实现对口帮扶贫困县县级医院远程医疗全覆盖。

同时，《通知》要求省级卫生健康行政部门要在2018年8月底前完成城市医疗集团和县域医共体建设规划；10月底前完成医联体网格化全覆盖，防止城市三级医院“跑马圈地”。

分级诊疗建设要不忘初心

让资源与技术“多跑”，让病人少跑，引导有序医疗，这是政府力推医联体的初衷。

早在2017年国务院办公厅首次发布了关于医联体建设的文件——《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，该《意见》明确了医联体的主要组建模式：

（一）在城市主要组建医疗集团。

（二）在县域主要组建医疗共同体。

（三）跨区域组建专科联盟。

（四）在边远贫困地区发展远程医疗协作网。

并设立目标，到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系，所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。

在政策的倒逼下，接下来一年多的时间，全国上下的医疗机构都在如火如荼地开展各种形式的医联体建设工作，但除了紧密型医联体确有成效外，其他形式的医联体都因为利益、管理、财政等方面不能一体化而流于形式。

于是乎在上下转诊方面，出现了大医院跑马圈地的现象，部分基层医疗机构也受到了各大医院的“公关”，病人只见上传不见下转，违背了医联体建设的初心。

《建设通知》针对这一棘手的问题做了详细的改进和部署。

区域医疗中心建设是重头戏

以区域医疗中心建设为重点推进分级诊疗区域分开。要统筹辖区内医疗资源，根据跨省就医需求和临床专科情况，规划建设省级医疗中心和省域内区域医疗中心，针对发病率高、转出率高的疾病和地方病，加强相应临床专科能力建设，力争在省域或者国家区域医疗中心解决疑难危重患者看病就医问题。

打好县级医院建设攻坚战

以县医院能力建设为重点推进分级诊疗城乡分开。进一步完善县医院诊疗科目设置，在健全一级诊疗科目的基础上，逐步完善二级诊疗科目。进一步加强临床及其支撑专科建设，提升对县域内常见病、多发病以及传染病、地方病的诊疗能力。

力争到2020年，全国有500家县医院和500家县中医院分别达到县医院和县中医院医疗服务能力推荐标准，绝大多数县医院达到县医院医疗服务能力基本标准，努力实现大病不出县，解决县域居民看病就医问题。

重大疾病与慢病管理提上日程

以重大疾病单病种管理为重点推进分级诊疗上下分开。细化慢性疾病单病种分级管理要求，明确不同级别和类别医疗机构职责，建立分工协作机制。

要完善双向转诊制度，重点畅通向下转诊通道，明确转诊标准和转诊流程，将急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者及时转诊至下级医疗机构，探索基层医疗卫生机构与老年医疗照护、家庭病床、居家护理等相结合的服务模式。

日间手术室建设迎来黄金时代

近年来，“快捷高效”的日间手术受到更多医院的青睐。作为一种先进的管理模式，推广日间手术也被纳入国家层面的医改重点内容。

《通知》要求，符合条件的三级医院要稳步开展日间手术，完善工作制度和流程，逐步扩大日间手术病种范围，提高日间手术占择期手术的比例，缩短患者等待住院和等候手术时间，提升医疗服务效率。

《通知》提出，鼓励有条件的医院设置日间病房、日间治疗中心等，为患者提供适宜的日间诊疗服务，提高床单元使用效率。

医联体绩效考核方案出炉，大医院挑战重重

面对医联体实施过程中出现的问题，卫生健康行政部门要出手管管了。《考核通知》就针对大医院虹吸现象提出了诸多约束：

综合考虑三级医院医疗资源下沉情况

《通知》提出要重点考核医联体技术辐射带动情况等，综合考虑三级医院医疗资源下沉情况、基层服务能力提升情况、居民健康改善情况和服务对象满意度等因素，定量与定性相结合，横向与纵向相结合，建立科学合理的考核办法和指标体系。

将考核评价结果作为人事任免依据

激励约束，有效引导。加强考核结果利用，充分发挥绩效考核的激励、导向作用，逐步将考核评价结果作为人事任免、评优评先等的重要依据，并与医务人员绩效工资、进修、晋升等挂钩，有效调动医院和医务人员参与医联体建设的积极性。

牵头医院加强与基层医疗卫生机构的协作

主要围绕医联体内部各医疗机构建立分工协作关系进行考核。要求牵头医院加强与基层医疗卫生机构的协作，吸纳康复医院、护理院等不同功能医疗机构参加医联体，形成错位发展模式，建立医联体双向转诊机制，为患者提供诊断一治疗一康复一护理全生命周期、全流程健康服务。

主要围绕区域医疗资源共享进行考核

探索建立统一信息平台，逐步实现医联体内诊疗信息互联互通。建立医学影像中心、检查检验中心、消毒供应中心、后勤服务中心等，为医联体内各医疗机构提供一体化服务。在加强医疗质量管理的基础上，开展医联体内医疗机构间检查检验结果互认，以及长处方、延伸处方服务。

重点考核医联体相关配套政策落实情况

统筹规划情况。以城市和县域为重点，根据区域医疗资源结构布局和群众健康需求，统筹安排医疗机构组建医联体，形成规模适宜、功能互补的医联体。

配套政策落实情况。加强与相关部门沟通协调，推动落实公立医院投入政策，建立财政补助资金与绩效评价结果挂钩机制。探索对城市医疗集团和县域医共体实行医保总额付费，并制定相应的考核办法。完善人员保障和激励机制，建立与医联体相适应的绩效考核机制。

推动出台远程医疗收费和报銷政策。加强基层医疗卫生机构与上级医院的药品目录衔接。

居民健康改善情况。主要围绕居民健康情况、患者满意度进行考核。通过医联体建设，规范慢性病患者管理，为患者提供连续性诊疗服务，改善群众看病就医体验，增强群众获得感。

主管部门半年或一年进行一次综合考核

建立公平公正的考核程序。各省级、地市级卫生健康行政部门可结合本地实际，会同有关部门组织开展医联体综合绩效考核工作，可按照半年和年度进行，每年至少进行一次综合考核。鼓励基于省、地市两级全民健康信息平台，充分利用现有业务信息系统，建立医联体绩效考核信息系统，利用信息化手段，采集客观数据开展考核评估工作。

建立绩效考核结果沟通反馈制度。及时对医院取得的成绩和存在的问题进行反馈，考核结果优秀的予以适当奖励，存在突出问题的要进行通报，并限期整改。

考核结果作为人事任免、医院等级评审的重要因素

逐步建立与绩效考核相挂钩的奖惩制度。要积极联合财政、人力资源社会保障部门，充分发挥绩效考核的激励、导向作用，将考核评价结果作为人事任免、评优评先等的重要依据，并与医院等级评审、国家临床重点专科建设、国家医学中心和国家区域医疗中心设置工作等挂钩，有效调动医院及医务人员积极性。

以上这一系列措施都是要医联体成员之间协同发展，如果要一棵树独大，那么医院领导的职位、医院的发展都将受到影响，待到政策落实，基层医疗机构将不再是大医院虹吸的场地。