今年一月，欧洲临床化学检验医学杂志（CCLM），刊登了由著名意大利专家Dr Ferruccio Ceriotti主持实验评价工作的总结（Clin Chem Lab Med 2018；56（1）：162-169）。文章题目是“在罗氏cobas上Diazyme和BRAHMS的降钙素原（procalcitonin）性能与BRAHAMS的PCT-灵敏的Kryptor比较的分析评价”。国内的很多公司，都在开发和供应检测降钙素原（PCT）产品。并且号称在临床使用中，完全可以使用与德国GRAHMS公司确定的判断限值。我一直很担心，这样的做法是否有问题？因为，至今几乎所有开发的PCT产品，均没有理解和使用与GRAHMS标准化一致的抗原制备的抗体。这篇文章如实叙述了不同PCT产品在使用中出现的很多具体分析性能和临床使用上的问题。非常值得大家阅读。为了方便大家对该文章的了解，我将文章在这里做概要介绍。

背景

降钙素原（procalcitonin）被认可为sepsis脓血症的标志物，它的使用正扩展到抗生素的stewardship管理。本研究目的是评价两个方法：Diazyme PCT/Roche cobas c 702（PCT-D）和BRAHAMSPCT/Roche cobas e 602（PCT-BR），与BRAHMS PCT-sensitive Kryptor（PCT-BK）的比较。

方法

按照CLSI EP5-A3在六个临界浓度处评估不精密度；按照CLSI EP17-A2检查检出限值（LoD）；检测了线性；和对239例血清样品进行了方法比较。

结果

所有CV范围PCT-D的为：12.58%~5.97%;PCT-BR的为:3.94%~1.70%；PCT-BK的为：6.57%~1.90%。LoD：PCT-D为0.143 μg/L；PCT-BR为0.014 μg/L；PCT-BK为0.040 μg/L。功能灵敏度：PCT-D为0.045 μg/L；PCT-BR为＜0.035 μg/L；PCT-BK为0.045 μg/L。线性：PCT-D达27.2 μg/L；PCT-BR达 68.7 μg/L；PCT-BK达43 μg/L。方法比较：PCT-D = 0.6543 PCT-BK + 0.014；r = 0.8463（但若计算0~5 μg/L为0.44）；PCT-BR = 0.9125 PCT-BK + 0.021，r = 0.9917.Cohen's κ范围：在PCT-D和PCT-BR间，0.25 μg/L的45.2%到2.00 μg/L处的57.0%；而在PCT-BR和PCT-BK间，范围从0.25 μg/L的89%到2.00 μg/L处的81.3%。

结论

在PCT-D的性能与PCT-BR和PCT-BK的性能有显著差异，从灵敏度、精密度、线性、和临床判断限值的一致性上。对一些进行系列检测的患者，与参考比较得到了显著的离散结果。与Roche PCT检测相反，对于Diazyme检测产品看来使用BRAHAMS PCT判断限值是不合理的。

引言

降钙素原（PCT）是一个可溶性蛋白，释放进入血液循环，与显著的系统性炎症关联，主要因细菌感染所致。它已经被认可为细菌感染、在well-defined明确的临床亚组和败血症的标志物等的标志物。升高的PCT浓度（PCT＞0.5到＞2.0 μg/L）对诊断败血症、重症脓毒症或感染性休克，具有很高的阳性预期值。相反，正常的或非常低的PCT血浆浓度对于排除严重系统性炎症或败血症有很高的阴性预期值，并提供给医师重新评估疑似诊断的指导。

没有任何细菌感染的参考个体，以某个超灵敏的检测方法检测时，通常具有的PCT水平＜0.05 μg/L（97.5%百分位数）；在使用临床常规中任何近期可用的灵敏PCT检测方法，发现明确地低于0.1 μg/L。为各个临床情况下建立的，PCT有不同的临床判断限，用于急救护理和败血症的有较高的判断限；而在免疫功能不全的患者、或指导抗生素使用决定的，判断限就较低。以PCT为基础的临床处理考虑，已经被提议去指导对下呼吸道感染（LRTI），包括急性肺炎、慢性阻塞性肺病的急性恶化和急性支气管炎，以及危急的疾病患者。对社区获得性急性肺炎也已经被提议为成年人和儿童使用PCT。使用它作为细菌感染的标志物，在明确确定的临床群体和败血症，和作为抗生素的指导，依赖上述提及的决定限值。

而且，在不同环境下使用PCT，增加了对低浓度范围检测的重要性。还有，很重要的是，PCT水平不仅在临床背景下进行严格的解释，而且要考虑使用的特定PCT检测方法的技术性能。后者与临床判断限值关联，而这已经被使用BRAHAMS 的PCT灵敏的Kryptor检测方法设定，所以，不同方法（不同的试剂来源）使用相同的限值，要求有非常良好的分析性能和与确定的方法的可比性。

本工作的范围是，分析DiazymePCT（应用于COBAS系统c 702）（PCT-D）和Elecsys BRAHMS PCT（在COBAS e 602上）（PCT-BR），与BRAHMS PCT-灵敏的Kryptor（PCT-BK）的比较。

具体分析性能的数据

图1为三个方法的功能灵敏度实验结果。

该图也反映不精密度的情况。图中每点为10次检测（在5天内每天的双份检测）的CV。PCT-BR和PCT-BK实验了相同的混合血清；PCT-D实验了不同组的混合血清。

图2、（A）为PCT-BK和PCT-D的方法比较散点图。两条虚线代表了95%的可信区间以引导（百分位数）方法计算了95%可信区间。（B）它代表了图2A中范围在0~1.0 μg/L放大的图像。蓝色线为回归线，红色线为95%可信区间。

图3、（A）为PCT-BK和PCT-D的方法比较散点图。两条虚线代表了95%的可信区间以引导（百分位数）方法计算了95%可信区间。（B）它代表了图3A中范围在0~1.0 μg/L放大的图像。该图中深色线分别代表0.25、0.50 μg/L的临床判断限值。蓝色线为回归线，红色线为95%可信区间。

在方法比较中，出现了未预料的PCT-D的结果。它与参考方法（PCT BRAHMS kryptor）间的相关很差（r = 0.44，这是对低浓度样品比较到5 μg/L计算的）。在图2A中存在了某些异常高的结果（图2A）。在图2B中，PCT低浓度出尚无相关。关于离散结果的评估和方法偏移可见表3。在数据汇总中，已经反映出PCT-D有很高数量的假阴性和假阳性，特别对于较低的判断限值。PCT-D对于参考方法的显著偏移，加上它自身的相对较高的不精密度，特别在较低浓度。因此互相关联的比对很差。为了证实在PCT-D和PCT-BK间很差的相关的问题，特别绘制了两个方法与PCT-BK值间的%差异图，集中于较低浓度范围（图4）。

图4、PCT-D和PCT-BK间百分差异与PCT-BK值的关系

图中灰色区域为可接受的总误差。红色线为两个方法的综合不精密度的预期离散限。（0偏移，两倍于综合标准差）。蓝色线为考虑综合的不精密度和校准品偏移（-33.7%）的限值限。

图5、四例患者（A~D）具有的PCT-D对于PCT-BK/PCT-BR离散结果与时间的关系。图中，方块为PCT-D结果，圆形为PCT-BR结果，菱形为PCT-BK结果。图中的两条红线为临床判断限值。

表3 为比较中的两个方法间离散样品的频率（Y对X），以及百分偏移的估计

看来，在PCT浓度＜0.5 μg/L的差异是显著的部分，这是因PCT-D的很大的不精密度，并综合了有关的标准偏移（-33.7%）。但是，几乎40%的样品PCT浓度＜0.5 μg/L，显示了与样品有关的差异达到300%。但PCT-BR则显示了，几乎所有样品在±20%的可接受误差之内，仅在＜0.25 μg/L处出现了较高的%差异。

得到的结果仅部分与Dipalo等报告的不同。事实上，仔细观察在低浓度范围的相关图，离散很大；而且，在0.25和0.50 μg/L报告的κ值也很低（各自为0.14和0.24）。作者更集中关注在较高判断限处，以判断一致性的水平。事实上，他们建议使用确认方法去考虑Diazyme结果＜0.26 μg/L。但是，如果按照这个概念和也考虑在判断限＜0.5 μg/L处非常差的性能，正如我们研究确认的，可能许多更多的样品会需要重新检测，因为在我们的实践中，接近三分之二的临床常规样品具有的PCT＜0.5 μg/L。

PCT-D的优点是可应用在通常的临床化学分析系统，在较短的时间内提供结果，并潜在地价格较低；但是与参考间很差的已知悉，正如由定性κ值反映的在所有四个检测的判断限值处的表现，应对它的使用给予关注。在鉴别诊断或颗粒使用抗生素治疗的，特别对具有LRTI的患者，使用PCT-D有显著数量为假阴性。

很难假设，这个差异性能的原因。尽管一般较低检测灵敏度会对免疫比浊检测带来影响，它们看来也还有其他方面影响特定的检测性能，如校准、对干扰物质的封闭等，但也潜在地因使用的抗体的问题，正好与BRAHMS检测方法不同，Diazyme没有更多的信息可用。

对出现与PCT-BK/PCT-BR完全不同的响应的某些样品，也可能提供一些解释。进一步研究应被要求理解PCT-D与PCT-BR和PCT-BK不同表现的原因。

与PCT-D不同的，在PCT-BR和PCT-BK间的比较，显示了正如以往非标的数据那样，有非常好的相关，如前述数据的描述。PCT-BR出现的较小的低估（斜率0.912），非常类似于厂商报告的，被解释是两个方法间的一致性＜100%（也可见本实验评价的数据）。但是，在PCT-BR和PCT-BK间很高的一致性可展现在所有分析的判断限值处。所以，它可总结出，PCT-BR可分享相同的判断限值和被PCT-BK确定的临床使用做法。由使用PCT-BR与PCT-BK一起的支持，在近期发表的随机化控制的介入性试验中，对危急的患者使用了一个临床做法，由PCT指导的管理，依据PCT下降＞80%、和/或PCT＜0.5 μg/L的、并出现了临床改善的，可以停止使用抗生素。在低PCT浓度处的极其良好的精密度，使得方法非常好地适合不同的诊断，以及对LRTI或疑似或确认的系统性细菌感染/败血症的患者，以PCT为基础的指导抗生素治疗。

上述的文章介绍，很清楚地说明，任何一个PCT产品在临床上的使用，必须首先要验证它的分析性能。实验室必须选择在分析性能上符合要求的产品。在各个分析性能上，不精密度是第一位的！接着应是线性和分析灵敏度关联的性能。在上述Diazyme公司的PCT产品已经被欧洲一些国家认可的情况下，依然在与经典的GRAHMS产品比较中，出现了那么多的假阳性和假阴性！问题是非常明显的。而且在观察分析性能时，特别要关心的是常规检测PCT样品中，有三分之二的样品内PCT含量很低。而其中恰恰是需要临床实验室拿出真实的结果提供给临床，因为其中包含了很多就是要鉴别是否是真阳性还是真阴性的结果！

所以，仅仅对PCT检测结果很高的样品进行比对，认为与GRAHMS产品结果一致就可以了，非常危险！
  
呼吁临床实验室学习这篇文章中如何评价一个PCT产品的做法，然后再去评估准备采用的产品分析性能！所有做法都是为了临床得到可靠结果！最后是让患者得到真正的治疗！