关于发挥医保调节作用推进本市分级诊疗制度建设有关问题的通知

　　京人社医发〔2016〕219号

各区人力资源和社会保障局，各定点医疗机构：

为贯彻落实全国卫生与健康大会精神，按照国务院关于推进分级诊疗制度建设的相关部署，充分发挥医保政策的调节作用，实行“三医联动”，采取积极措施，推进本市分级诊疗制度建设，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，现结合本市医保工作实际，就有关问题通知如下：

一、进一步扩大社区等基层定点医疗机构药品报销范围，加强不同层级医疗机构用药报销对接，支持医联体建设。

（一）自2016年12月1日起，社区卫生机构等基层定点医疗机构，均可执行《基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）的药品报销范围。

定点医疗机构根据病情需要使用《药品目录》内有关药品，符合医疗卫生管理有关规定的，在报销时不受《药品目录》内医院级别限制，保障患者在不同层级医疗机构用药报销对接。

（二）城镇职工参保人员在定点社区卫生机构发生的符合医保规定的门诊医疗费用，报销比例为90%。

二、完善医保管理，促进社区卫生机构发展，推进分级诊疗制度建设。（一）总额指标加大向社区卫生机构倾斜力度。进一步加强医保基金预算管理，在医保基金总额控制管理工作中，门诊总额指标加大向社区卫生机构倾斜力度，增幅要明显高于大医院，促进社区卫生机构发展。同时，按照“总量控制、结构调整”的原则，根据医联体内医疗服务数量、质量的变化情况，适时调整医联体内定点医疗机构总额指标，促进医联体分级诊疗。

（二）按照《处方管理办法》（原卫生部令第53号）等法律、法规精神以及本市卫生计生部门有关药品开药量的规定发生的医保药品目录内药品费用，均可纳入医保报销范围。

三、在“医药分开”改革中，提高基层卫生机构医事服务费报销水平，引导患者到基层就医。

在本市公立医疗机构扩大“医药分开”改革试点时，充分发挥医保政策的调节作用，对基层卫生机构和大医院实行“差异化”的医事服务费报销政策，提高基层卫生机构医事服务费报销水平，使患者在基层卫生机构的个人负担明显低于大医院，引导患者到基层就医。

四、进一步采取措施，落实好转诊、转院医保报销政策，促进形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。（一）参保人员在门诊就医时，因病情需要在本市定点医疗机构之间转诊的，由医师填写《北京市医疗保险转诊（院）单》，经定点医疗机构核准并将转诊信息写入社保卡内后，在转诊期限内转往定点医疗机构发生的医疗费用均可按规定纳入医保基金支付范围。（二）参保人员在住院期间，因病情需要在本市定点医疗机构之间转院治疗的，由主管医师填写《北京市医疗保险转诊（院）单》，经定点医疗机构核准，转出后24小时内在转往的定点医疗机构按“转入院”办理入院手续，发生的医疗费用按连续住院计算，在一个结算周期内只收取一次起付线。（三）参保人员在社区卫生机构建立的治疗性家庭病床，发生的医疗费用均可按规定纳入医保基金支付范围，起付线减半，进一步降低参保人员的个人医药费负担。因病情需要，由治疗性家庭病床转往社区卫生机构或大医院住院，以及由大医院转往社区卫生机构建立治疗性家庭病床的，可执行住院转院相关规定。（四）为进一步方便百姓就医，对定点医疗机构按照《北京市卫生和计划生育委员转发国家卫生计生委关于开展居家上门医疗服务有关问题的批复的通知》（京卫医字〔2016〕126号）等文件要求，通过巡诊等方式开展居家上门医疗服务发生的医疗费用，符合医疗保险规定的，由医保基金予以支付。定点医疗机构应为参保人员做好医疗费用结算服务。

推进分级诊疗制度建设，是本市认真贯彻落实党中央、国务院决策部署的重要举措，是深化医药卫生体制改革的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。各级人力社保部门要按照党中央、国务院和市委市政府决策部署，在推进本市分级诊疗制度建设中，进一步统一思想，提高认识，加强组织领导，知责明责，守责尽责，抓好各项政策措施的贯彻落实。同时，在工作中要注意总结经验、及时研究发现和解决问题；各定点医疗机构要严格遵守国家和本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准和规定，注重加强管理，按照功能定位合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务能力和水平，为广大参保人员提供质优价廉的医疗服务。