结核病由结核杆菌引起，号称白色瘟疫，是严重危害人类生命健康的一大杀手。我国是全球结核高负担国家之一，结核流行具有高患病率、高耐药率、高死亡率等特点。由于新冠疫情的影响，结核流行有所抬头且防治难度增大，在结核流行防治中尤其需要关注儿童结核病。

2022年世界卫生组织(WHO)全球结核病报告，估算2021年全球新发结核病例约1060万，其中包括120万例儿童罹患结核病，约22万儿童死于结核病。儿童占全球结核负担的11%，但却占结核死亡人数的14%，低龄是死亡和重症疾病的主要危险因素。2021年我国儿童结核的上报率仅为1%，远低于全球平均水平，且我国缺乏儿童结核耐药相关数据。与成年人相比，儿童结核缺乏典型临床表现和影像学改变、病原学检测阳性率低，结核菌素皮肤试验(TST)和γ-干扰素释放试验(IGRAs)常因免疫功能低下导致阴性结果，治疗儿童结核的药物缺乏儿童药代动力学和药效学相关信息、超说明书使用等，因此，儿童结核诊断和治疗存在诸多困难并受到临床关注，需要规范我国儿童肺结核的诊断和管理。

由中华医学会结核病学分会儿童结核病专业委员会、中国研究型医院学会结核病学专业委员会、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心和儿童呼吸道感染性疾病研究北京市重点实验室牵头，在参考国外儿童结核病诊断指南的基础上，结合国内外儿童肺结核的诊断进展和临床经验，组织国内专家编写了《儿童肺结核诊断专家共识》。该共识重点介绍了儿童肺结核的病原学、流行病学、分类、临床表现、实验室和影像学等相关检查、诊断及鉴别诊断标准和流程，旨在提高儿科医师和结核病诊疗人员对儿童肺结核的认识。

一、流行病学-高风险人群流行病学-高风险人群

具有与活动性肺结核密切接触史、年龄<5岁、免疫功能低下或免疫受损、人类免疫缺陷病毒感染及营养不良的儿童是儿童结核病发病的高风险人群。家庭接触者和暴露于涂片阳性患者的发病率均较高。具有家庭成员结核病接触史的儿童，患结核病的风险是无明确结核病接触史儿童的8~9倍。年龄越小，其感染结核后发病风险越高，且初次感染后的1~2年内进展为活动性结核病的风险也较高，尤其是前6个月内进展比例最高。<1岁儿童感染结核后，发生肺结核的风险约为30%~40%，1~2岁儿童为10%~20%，2~5岁儿童约为5%，5~10岁儿童为2%，10岁以上儿童为10%~20%。

二、儿童结核病分类

儿童肺结核和成人肺结核相似，分为五大类型：

（1）原发性肺结核：是儿童最常见的一个结核病发病类型，尤其是原发综合征和胸内淋巴结结核最常见，儿童原发性肺结核还包括成人所没有的干酪性肺炎和气管支管结核；

（2）血行播散性肺结核：包括了急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核；

（3）继发性肺结核：儿童比较少见；

（4）气管支气管结核；

（5）结核性胸膜炎。

三、结核病相关病史

(1) 结核病接触史：在儿童结核病诊断中尤为重要。5岁以下儿童结核病主要来源于家庭密切接触。如存在结核病密切接触史：①、5岁以下儿童，无论是否具有临床症状，均应评估是否存在结核病；②、5岁以上儿童，存在临床症状者，均应评估是否存在结核病；③、存在免疫功能受损或免疫功能抑制的儿童，如糖皮质激素/生物制剂/免疫抑制剂使用者、原发或继发免疫缺陷病患儿、HIV感染者等，无论是否具有临床症状，均应评估是否存在结核病。

(2) 若否认结核病接触史，应询问患者是否来自结核病高发地区。

(3) 卡介苗(BCG)接种史：BCG接种是预防结核病的有效措施，未接种BCG是患病高风险因素。

(4) 现病史和既往史：包括结核病可疑的临床症状和体征、既往结核病病史及抗结核治疗史。

四、临床表现

儿童肺结核以原发性肺结核多见，临床症状和体征往往不具有特异性，容易误诊、漏诊。儿童肺结核临床症状因年龄、潜在基础疾病、疾病病程不同而有所不同，临床病程多为亚急性和慢性。肺结核体征主要取决于病变性质及范围，尚无特异体征可准确提示肺结核的存在。

常见临床症状包括：(1)、全身结核中毒症状，包括原因不明的发热超过2周，多为间歇性或午后低热，高热不多见，伴夜间盗汗、食欲差、乏力、体质量不增或下降、生长缓慢或生长停滞等。(2)、持续咳嗽超过2~3周，多为干咳，肺部体征不明显，与肺内病变亦不成比例。(3)、肿大的纵隔或肺门淋巴结累及气管、支气管，出现喘息、呛咳、气促等症状。(4)、伴有结核性胸膜炎时有胸痛症状，呈针刺样，咳嗽和深吸气时加重，主要见于年长儿童。出现以上症状的患儿经常规抗菌药物治疗无效时，应高度怀疑肺结核。

五、实验室检查

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免疫学诊断

免疫学诊断方法包括皮肤试验（包括传统的结核菌素皮肤试验(tuberculin skin test，TST)和重组结核杆菌融合蛋白(EC)皮肤试验）和γ-干扰素释放试验(interferon-gamma release assays，IGRAs)。

• 结核菌素皮肤试验 TST01

多采用5个单位（5IU）结核菌素纯蛋白衍生物（purified protein derivative, PPD）皮内注射。注射后72h(48-96h)检查注射部位反应，以皮肤硬结为准。

• TST阳性判断标准

符合下列任一标准，可判定TST阳性。（1）已接种BCG且未发现免疫功能低下或抑制的儿童，硬结平均直径≥10 mm。（2）已接种BCG但有免疫功能低下或抑制的儿童、与活动性肺结核患者有密切接触的5岁以下儿童及未接种BCG儿童，其硬结平均直径≥5 mm。（3）注射局部出现双圈、水泡、坏死、淋巴管炎等强阳性反应。

• γ-干扰素释放试验  IGRAs 02

MTB感染者体内致敏的T淋巴细胞，在体外再次接受MTB特异性抗原刺激后，激活的效应T淋巴细胞能够产生特异性IFN-γ，通过对IFN-γ的检测判断是否存在MTB感染。选取的特异性早期分泌抗原靶6（early secreted antigenic target-6，ESAT-6）和培养滤液蛋白10（culture filtrate protein 10，CFP-10）抗原存在于MTB，但在BCG和大多数NTM中缺失（戈登分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、海水分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌存在）。

根据检测技术和操作程序的不同，目前IGRAs方法有2类：（1）以基于酶联免疫吸附试验法（ELISA）检测全血中MTB特异性抗原刺激后释放的IFN-γ水平；（2）采用酶联免疫斑点法（ELISPOT）检测在MTB特异性抗原刺激下，外周血单个核细胞中释放IFN-γ的效应T淋巴细胞数目。

02

细菌学

包括涂片显微镜检查和分枝杆菌培养。

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分子生物学实验

包括核酸扩增实验和高通量测序技术。

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影像学

影像学检查在儿童肺结核诊断中具有重要价值。肺结核的影像学检查手段主要包括胸部X线检查、胸部计算机断层扫描（computed tomography，CT），必要时联合胸部增强CT、胸部超声进行诊断。核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查对于明确诊断肺结核的应用较有限，但与其他疾病，尤其是与肿瘤进行鉴别时意义较大。

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内镜检查

包括支气管镜检查和胸腔镜检查。支气管镜检查是诊断气管支气管结核必不可少的确诊手段。胸腔镜具有直视下观察胸膜病变并进行活检的优势，但其为有创性操作且费用昂贵，诊断价值尚缺乏大样本、多中心资料的临床观察和评价，尚不能作为诊断结核性胸膜炎的常规手段。

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病理学检查

典型的病变由融合的上皮样细胞结节组成，中心为干酪样坏死，周边可见朗格汉斯巨细胞，外层为淋巴细胞浸润和增生的纤维结缔组织。主要病理变化包括渗出性病变、增生性病变和坏死性病变，这3种病理变化常混杂存在，并相互转化。组织病理学检查对于儿童结核病有确诊价值，但若病理改变中未找到MTB，需要结合临床和影像学特点以除外真菌感染等疾病引起的肉芽肿改变。

内镜或外科手术下，胸内淋巴结穿刺活检、肺活检、胸膜组织活检等均为有创检查，一般仅建议在病原学检测阴性、临床考虑肺结核、需与恶性疾病相鉴别时采用。

六、儿童肺结核诊断流程

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需要进行肺结核评估的目标人群

（1）有可疑结核病密切接触史。

（2）未询问出结核病密切接触史，但来自结核病高发地区的儿童。

（3）临床具有疑似肺结核相关症状、体征（咳嗽咳痰、喘息>2周等），尤其是规范抗感染及平喘治疗效果欠佳。

（4）肺结核待排查的特殊人群：

①、免疫功能抑制的儿童，主要包括：HIV感染、免疫缺陷病、自身免疫性疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤、严重营养不良、长期使用糖皮质激素及生物制剂、接受或准备进行器官或骨髓移植、接受血液透析等患儿；

②、其他人群：孕前或孕期确诊为结核病的母亲所分娩的新生儿。

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儿童肺结核的诊断流程图

肺结核诊断需按照流程进行逐步诊断，重视基础的实验室及影像学检查，慎用有创检查，见下图。