7月起追溯码制度全面实施国家医保局部署专项核查

7月6日，国家医保局公布8起药品领域欺诈骗保和违法违规典型案例。

今年以来，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局八部门在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治，以药品追溯码异常线索为重要抓手，在全国部署应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动。

据国家医保局相关负责人此前介绍，之后，国家医保局还计划在2025年8月部署第二阶段专项核查工作，并针对诱导协助参保人年底“冲顶消费”等违法违规行为，在10-12月开展第三阶段集中攻坚行动。

国家医保局强调，将持续加强运用药品追溯码开展监管力度，联合有关部门对倒卖“回流药”开展全链条、各环节的严厉打击。

国家医保局透露，截至目前，已累计归集药品追溯码398.85亿条。现阶段，每天约有500万人次消费者通过药品追溯码查验药品真伪并主动维权。

2025年7月1日起，全国范围内的药品“扫码结算”制度全面实施，销售环节必须按要求扫码，才能进行医保基金结算；到2026年1月1日，要实现所有药品追溯码的全量采集与上传，彻底实现“依码结算，无码不付”。

中国医疗保险发文指出，随着药品追溯码在医保结算体系中的全面应用，医保基金监管手段正在从“事后追查”进一步转向全环节数据贯通的“事前预防、事中监控、事后精准处置”。

中纪委全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治

2024年12月22日，国家监察委员会关于整治群众身边不正之风和腐败问题工作情况的报告提到，2025年部署开展乡村振兴资金使用监管、医保基金管理、养老服务突出问题专项整治。

医保基金飞行检查下一步的重点在哪？

2024年底召开的全国医疗保障工作会议强调，2025年的医保工作重点之一即加强医保基金监管，切实维护医保基金安全。重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠。

此前，国家医保局基金监管司副司长谢章澍在医保基金监管蓝皮书发布会上表示，下一步国家医保局将进一步扩大飞行检查的覆盖范围，重点增加欺诈骗保高风险机构的检查数量，并明确“四个必查”原则，“我们基金如果出现了赤字必查，拖欠医定点医药机构医保结算资金的必查，药品追溯码扫码工作进展缓慢的必查，当地检查力度不到位的必查。”